Приложение 3. Заявление о согласии на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

                                                                  Образец

                       ЗАЯВЛЕНИЕ О СОГЛАСИИ НА ОБРАБОТКУ

                               ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: _____________, ______________________,

                                                    (серия, номер)

выдан __________________________________________, ______________________,

                                                    (дата выдачи)

даю согласие операторам персональных данных: ____________________________

________________________________________________________________________,

         (наименование филиала КУ ВО "Центр социальных выплат")

________________________________________________________________________,

              (наименование многофункционального центра)

________________________________________________________________________,

                 (адрес многофункционального центра)

КУ   ВО  "Центр  социальных  выплат"  и  Департаменту  социальной  защиты

населения      области,    расположенным   по    адресу:      г. Вологда,

ул. Благовещенская, д. 9, на обработку следующих персональных данных:

Персональные данные, в отношении которых дается согласие	Нужное отметить знаком "V"
моих персональных данных (дается членами семьи заявителя, указанными в заявлении и представленных документах, а также заявителем и членами его семьи, если за назначением ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка обращается представитель заявителя)
персональных данных моего ребенка (детей) (дается законным представителем ребенка (детей))

в целях назначения ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением)

первого ребенка в соответствии с действующим законодательством

_________________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

                         паспортные данные лица, которому

_________________________________________________________________________

                          назначается указанная выплата)

     Персональные данные, в отношении которых дается настоящее  согласие,

включают   данные,   указанные    в   настоящем  согласии,   заявлении  и

представленных заявителем (представителем заявителя) документах.

     Действия с персональными данными включают в себя их обработку (сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,    использование,   передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),   обезличивание,   блокирование,    удаление,

уничтожение).

     Обработка   персональных   данных  осуществляется  с  использованием

средств автоматизации или без использования таких средств.

     Согласие действует с момента его подачи до моего письменного  отзыва

данного согласия.

     Уполномочиваю ______________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

                                      заявителя

на   передачу   настоящего  согласия  на  обработку  персональных  данных

вышеуказанным операторам персональных данных.

"_____" _____________ 201 г.  _______________  __________________________

     (дата согласия)             (подпись)          (расшифровка подписи)