Приложение 4. Заявление о назначении ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка (для представителя заявителя)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        _________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                        _________________________________

                                             (паспортные данные)

                                        _________________________________

                                            (реквизиты документа,

                                        _________________________________

                                           подтверждающего полномочия

                                        _________________________________

                                            представителя заявителя)

                                        _________________________________

                                            (контактный телефон)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

             О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ВЫПЛАТЫ В СВЯЗИ

            С РОЖДЕНИЕМ (УСЫНОВЛЕНИЕМ) ПЕРВОГО РЕБЕНКА

Прошу назначить _________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество доверителя,

_________________________________________________________________________

      его статус по отношению к ребенку (родитель, усыновитель, опекун)

родившейся (муся) _______________________________________________________

                            (день, месяц и год рождения)

проживающей(ему) по адресу: _____________________________________________

                              (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                              (указываются на основании

_________________________________________________________________________

      записи в паспорте доверителя или в ином документе, подтверждающем

                        регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

________________________________________________________________________,

 (указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию (учет)

                            по месту пребывания)

имеющей гражданство _____________________________________________________

СНИЛС: _________________________________________________________________,

телефоны: раб. ___________________________, дом. _______________________,

ежемесячную выплату в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка

Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения ребенка	Очередность рождения (усыновления)	Гражданство

     Состав семьи, учитываемый при расчете среднедушевого  дохода  семьи,

состоит из человек:

N п/п	Степень родства	ФИО
1
2
3
4
5

     Сообщаю, что общий доход семьи за последние 12 календарных  месяцев,

предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, составил:

____________________________________________________________________ руб.

     Прошу   исключить   из  общей   суммы  дохода  семьи  единовременную

материальную помощь, выплачиваемую  в связи со  стихийным  бедствием  или

другими   чрезвычайными   обстоятельствами,   а   также   в   связи     с

террористическим актом в сумме _____________________________________ руб.

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для  назначения  ежемесячной  выплаты  в  связи  с  рождением

(усыновлением) первого ребенка, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка
ФИО. ребенка
Дата рождения ребенка
Место рождения
Место регистрации рождения
если не представлены копии страниц паспорта заявителя, содержащих сведения о семейном положении, либо копия свидетельства о расторжении брака
Ф.И.О. супруга, с которым расторгнут брак
Место регистрации расторжения брака
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае, если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в документе, подтверждающем факт рождения ребенка)
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении):
Ф.И.О. усыновленного ребенка
Дата усыновления
Место усыновления
если женщина лишена родительских прав (при обращении за назначением указанной выплаты отца (усыновителя) либо опекуна ребенка)
Орган опеки и попечительства участвующий в деле о лишении родительских прав
если принято решение об отмене усыновления ребенка (детей) (при обращении за назначением указанной выплаты отца (усыновителя) либо опекуна ребенка)
Орган опеки и попечительства участвующий в деле об отмене усыновления
если не представлена копия акта органа опеки и попечительства о назначении ребенку опекуна (в случае, если за ежемесячной выплатой обращается опекун)
Дата установления опеки
Орган опеки и попечительства, установивший опеку (попечительство)
если не представлена копия свидетельства о смерти родителя (усыновителя)
Ф.И.О. умершего родителя (усыновителя)
Дата рождения родителя (усыновителя)
Дата смерти
Место регистрации смерти
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О индивидуального предпринимателя
если за 12 месяцев, предшествующих месяцу обращения, заявителю или члену его семьи Фондом социального страхования выплачивалось:	указать наименование регионального отделения Фонда социального страхования, осуществившего выплату
пособие по временной нетрудоспособности
пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием
пособие по беременности и родам, единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
ежемесячное пособие по уходу за ребенком
если за 12 месяцев, предшествующих месяцу обращения, заявитель или член его семьи проходил военную службу по призыву
Ф.И.О. члена семьи заявителя, призванного на военную службу
Место призыва
Дата призыва
Номер воинской части или ее наименование
в случае несоответствия фамилии, имени, отчества заявителя и (или) ребенка (детей) в представленных документах
Предыдущие персональные данные:
ФИО.
Место изменения (перемены)
Дата изменения (перемены)
Документ, подтверждающий (изменения) перемену

     Представляю следующие документы (копии документов), необходимые  для

назначения ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого

ребенка:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________;

     5. ________________________________________________________________;

     6. ________________________________________________________________;

     7. ________________________________________________________________;

     8. ________________________________________________________________;

     9. ________________________________________________________________.

     Прошу    перечислять   ежемесячную   выплату  в  связи  с  рождением

(усыновлением) первого ребенка на счет __________________________________

в ______________________________________________________________________.

       (реквизиты счета, открытого в российской кредитной организации)

     Подтверждаю, что заявитель:

     родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением  которого

возникло право на ежемесячную выплату в связи с рождением  (усыновлением)

первого ребенка ________________________________________________________;

                       (указать - не лишалась(ся) (лишалась (ся)))

     решение об  отмене  усыновления  ребенка,  в  связи  с  усыновлением

которого возникло право  на  ежемесячную  выплату  в  связи  с  рождением

(усыновлением) первого ребенка _________________________________________.

                               (указать - не принималось (принималось))

     Достоверность   представленных   сведений,  указанных   в  настоящем

заявлении, подтверждаю __________________________________________________

                              (подпись представителя заявителя)

     Подтверждаю, что мне разъяснено:

     1. о том, что ежемесячная выплата в связи с рождением (усыновлением)

первого ребенка назначается на срок - один год, по истечении этого  срока

подается новое заявление о назначении указанной выплаты в  КУ  ВО  "Центр

социальных выплат" (многофункциональный центр) на  срок  - до  достижения

ребенком возраста полутора лет, а также представляются  документы  (копии

документов, сведения), необходимые для ее назначения;

     2. об обязанности получателя ежемесячной выплаты в связи с рождением

(усыновлением) первого ребенка в месячный  срок  извещать  КУ  ВО  "Центр

социальных выплат" о следующем:

     об изменении места жительства;

     о  наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение  осуществления

ежемесячной выплаты в связи с рождением  (усыновлением)  первого  ребенка

(отказ  от   получения    ежемесячной   выплаты   в   связи  с  рождением

(усыновлением) первого  ребенка  путем  подачи  заявления  об  отказе  от

получения   указанной  выплаты;  лишение  родительских  прав  или  отмены

усыновления получателя указанной выплаты и т.д.);

     3. об ответственности  получателя  ежемесячной  выплаты  в  связи  с

рождением (усыновлением) первого ребенка за достоверность  представленных

сведений и  за  своевременное  и  достоверное  представление  сведений  о

наступлении обстоятельств, влекущих прекращение  осуществления  указанной

выплаты, проинформирован(а). ____________________________________________

                                  (подпись представителя заявителя)

"_____" ________________ 201___ г.      _________________________________

(дата подачи заявления)                 (подпись представителя заявителя)

"_____" ______________201_ г. N _       _________________________________

(дата и номер регистрации заявления)            (подпись специалиста).