Приложение 3

Приложение 3
к приказу
Департамента социальной
защиты населения области
от 09.04.2018 N 502

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                          В филиал по ___________________

                                          КУ ВО "Центр социальных выплат"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    о назначении компенсации стоимости проезда, расходов по перевозке

    имущества транспортом гражданам, подвергшимся воздействию радиации

      вследствие радиационных катастроф, аварий, в связи с эвакуацией

                 (переездом) на новое место жительства

Я, _____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

паспорт: _______ N _______, ____________________________________________,

         (серия)                      (кем выдан) (дата выдачи)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

_________________________________________________________________________

адрес регистрации по месту пребывания: __________________________________

________________________________________________________________________,

телефон: _____________________,

прошу назначить мне компенсацию стоимости проезда, расходов по  перевозке

имущества транспортом  гражданам,   подвергшимся   воздействию   радиации

вследствие радиационных  катастроф,   аварий,  в   связи   с   эвакуацией

(переездом) на новое место жительства в соответствии с:

/-\

\-/ Законом    Российской    Федерации   от 15 мая 1991 года N 1244-1  "О

социальной защите граждан, подвергшихся воздействию  радиации  вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС";

/-\

\-/ Федеральным законом от 26 ноября   1998 года N 175-ФЗ "О   социальной

защите граждан Российской Федерации, подвергшихся   воздействию  радиации

вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении   "Маяк"  и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча"

по категории: __________________________________________________________.

        (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

Прошу перечислить компенсацию в:

________________________________________________________________________.

  (номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения

                               связи)

Для направления межведомственных запросов  о   предоставлении   сведений,

необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные:

если не представлено удостоверение, дающее право на меры социальной поддержки
Наименование уполномоченного органа, выдавшего документ
Категория, в соответствии с которой было выдано удостоверение

Сообщаю сведения о   гражданах,    зарегистрированных    по   моему месту

жительства до переселения _______________________________________________

                                       (адрес)

N п.п.	Фамилия, Имя, Отчество	Дата рождения	Степень родства
1.
2.

Сообщаю сведения о гражданах, зарегистрированных со мной по новому  месту

жительства ______________________________________________________________

                                 (адрес)

N п.п.	Фамилия, Имя, Отчество	Дата рождения	Степень родства
1.
2.

"__" __________ 20__ г.                       ___________________________

                                                   (подпись заявителя)

"__" __________ 20__ г. N __________          ___________________________

(дата и номер регистрации заявления)            (подпись специалиста)";