Приложение 6

Приложение 6
к приказу
Департамента социальной
защиты населения области
от 09.04.2018 N 502

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 3
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                          В филиал по ___________________

                                          КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                          от ____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                                               представителя заявителя,

                                          _______________________________

                                               реквизиты документа,

                                            подтверждающего полномочия)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

 о предоставлении единовременного пособия в связи с переездом на новое

 место жительства гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие

                   радиационных катастроф, аварий

Прошу предоставить ______________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)

проживающему(ей) по адресу:

сведения о регистрации по месту жительства доверителя ___________________

________________________________________________________________________,

     (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

          подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации по месту пребывания доверителя: __________________

_________________________________________________________________________

(указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию по месту

                                пребывания)

телефон: ____________________.

единовременное пособие в связи с переездом на  новое   место   жительства

гражданам, подвергшимся воздействию радиации    вследствие   радиационных

катастроф, аварий в соответствии с:

/-\

\-/ Законом    Российской   Федерации   от 15 мая 1991 года N 1244-1   "О

социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации   вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС";

/-\

\-/ Федеральным законом   от 26 ноября 1998 года N 175-ФЗ "О   социальной

защите граждан Российской Федерации, подвергшихся  воздействию   радиации

вследствие аварии в 1957 году на производственном   объединении  "Маяк" и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча"

по категории: __________________________________________________________.

        (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

Прошу перечислить пособие в:

________________________________________________________________________.

  (номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения

                                связи)

Для направления межведомственных запросов  о   предоставлении   сведений,

необходимых для предоставления пособия, сообщаю следующие данные:

если не представлено удостоверение, дающее право на меры социальной поддержки
Наименование уполномоченного органа, выдавшего документ
Категория, в соответствии с которой было выдано удостоверение

Сообщаю сведения о гражданах, зарегистрированных  по   месту   жительства

доверителя до переселения _______________________________________________

                                           (адрес)

N п.п.	Фамилия, Имя, Отчество	Дата рождения	Степень родства
1.
2.

Сообщаю сведения о гражданах,    зарегистрированных   по   новому   месту

жительства доверителя ___________________________________________________

                                          (адрес)

N п.п.	Фамилия, Имя, Отчество	Дата рождения	Степень родства
1.
2.

"__" __________ 20__ г.                            ______________________

                                                     (подпись заявителя)

"__" __________ 20__ г. N __________               ______________________

(дата и номер регистрации заявления)                (подпись специалиста)