Приложение 5

Приложение 5
к приказу
Департамента социальной
защиты населения области
от 09.04.2018 N 502

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                          В филиал по ___________________

                                          КУ ВО "Центр социальных выплат"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

  о предоставлении единовременного пособия в связи с переездом на новое

 место жительства гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие

                    радиационных катастроф, аварий

Я, _____________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

паспорт: ___________ N __________, _____________________________________,

          (серия)                          (кем выдан) (дата выдачи)

проживающий(ая) по адресу:

адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

________________________________________________________________________,

адрес регистрации по месту пребывания: __________________________________

________________________________________________________________________,

телефон: _____________________,

прошу предоставить мне единовременное пособие в связи  с   переездом   на

новое место жительства   гражданам,   подвергшимся   воздействию радиации

вследствие радиационных катастроф, аварий   в  соответствии  с  (отметить

галочкой):

/-\

\-/ Законом    Российской    Федерации от 15 мая 1991 года   N 1244-1  "О

социальной защите граждан, подвергшихся воздействию  радиации  вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС";

/-\

\-/ Федеральным законом от 26 ноября 1998 года N 175-ФЗ   "О   социальной

защите граждан Российской Федерации, подвергшихся   воздействию  радиации

вследствие аварии в 1957 году на производственном  объединении   "Маяк" и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча";

по категории: __________________________________________________________.

            (указать категорию лица, имеющего право на получение пособия)

Прошу перечислять пособие в:

_________________________________________________________________________

  (номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения

                                связи)

Для направления межведомственных запросов  о   предоставлении   сведений,

необходимых для предоставления пособия, сообщаю следующие данные:

если не представлено удостоверение, дающее право на меры социальной поддержки
Наименование уполномоченного органа, выдавшего документ
Категория, в соответствии с которой было выдано удостоверение

Сообщаю сведения о гражданах,    зарегистрированных    по   моему   месту

жительства до переселения _______________________________________________

                                           (адрес)

N п.п.	Фамилия, Имя, Отчество	Дата рождения	Степень родства
1.
2.

Сообщаю сведения о гражданах, зарегистрированных со мной по новому  месту

жительства ______________________________________________________________

                                   (адрес)

N п.п.	Фамилия, Имя, Отчество	Дата рождения	Степень родства
1.
2.

"__" __________ 20__ г.                          ________________________

                                                   (подпись заявителя)

"__" __________ 20__ г. N __________             ________________________

(дата и номер регистрации заявления)              (подпись специалиста)";