Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение 1
к административному регламенту

                                                 Руководителю

                                                 Уполномоченного органа

                                                 ________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

             о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию

                       рекламной конструкции

Регистрационный N ____________________ дата регистрации _________________

Сведения о заявителе (физическое лицо)
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Место жительства
Данные документа, удостоверяющего личность, - для гражданина, в том числе являющегося индивидуальным предпринимателем
ИНН - для гражданина, в том числе являющемся индивидуальным предпринимателем
ОГРНИП - для гражданина, являющегося индивидуальным предпринимателем
Контактный телефон
Почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии)
Сведения о заявителе (юридическое лицо)
Полное и сокращенное наименование
Местонахождение
ИНН
ОГРН
Фамилия, имя, отчество представителя организации, уполномоченного действовать без доверенности
Должность представителя, уполномоченного действовать без доверенности
Контактные телефоны
Почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии)
Для лица, действующего на основании документа, подтверждающего полномочия действовать от имени заявителя
Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, действующего от имени физического или юридического лица
Данные документа, подтверждающего полномочия лица действовать от имени физического или юридического лица
Контактные телефоны
Адрес электронной почты (при наличии)
Сведения о месте установки рекламной конструкции
Рекламная конструкция (тип)
Размер информационной части, кв. м (линейные размеры)
Территориальное размещение (адрес)
Собственник(и) недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция
Правовые основания владения местом установки конструкции
Срок размещения рекламной конструкции (срок действия договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции)
Сведения об уплате государственной пошлины, позволяющие идентифицировать платеж

Перечень прилагаемых документов:

1.

2.

"__" __________ 200_ г.           Заявитель ________________________ М.П.

Согласование с уполномоченными органами, необходимое для принятия решения

о выдаче разрешения или об отказе в его выдаче

N п/п	Наименование уполномоченного органа	Решение: "согласовано" или "не согласовано"	Ф.И.О. представителя уполномоченного органа, подпись	Дата согласования
1.
2.
3.

Регистрационный номер ________ от ___________