Приложение 11

Приложение 11
к постановлению
Правительства области
от 16.04.2018 N 334

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 6
к Порядку

                                                                  Образец

                                  В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                  от ____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество, паспортные

                                         данные представителя заявителя,

                                  _______________________________________

                                  адрес фактического проживания, телефон,

                                  _______________________________________

                                    реквизиты документа, подтверждающего

                                     полномочия представителя заявителя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

              о предоставлении компенсации стоимости

               самостоятельно приобретенной путевки

                 в санаторно-курортную организацию

     Прошу       предоставить    компенсацию    стоимости    путевки    в

________________________________________________________________________,

              (указать название санаторно-курортной организации)

самостоятельно приобретенной ____________________________________________

                    (Ф.И.О. лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся

_________________________________________________________________________

     без попечения родителей, дата рождения лица из числа детей-сирот

                  и детей, оставшихся без попечения родителей)

________________________________________________________________________,

обучающимся в ___________________________________________________________

         (наименование образовательной организации/в случае, если лицо из

                               числа детей-сирот

________________________________________________________________________,

          и детей, оставшихся без попечения родителей, не является

                          обучающимся - указать на это)

проживающим по адресу: _________________________________________________,

                      (указывается адрес регистрации по месту жительства)

________________________________________________________________________,

           (указывается адрес регистрации по месту пребывания)

________________________________________________________________________.

                 (адрес фактического проживания, в случае,

                   если отличается от адреса регистрации)

     Прошу  перечислить компенсацию стоимости путевки на расчетный счет N

_________________________________________________________________________

в кредитной организации ________________________________________________,

                               (реквизиты кредитной организации)

открытый на имя заявителя.

     С  условиями и порядком предоставления компенсации стоимости путевки

ознакомлен(а).

"__" _____________ 20__ г.           ____________________________________

 (дата подачи заявления)              (подпись представителя заявителя)

"__" _____________ 20__ г.    ___________________________________________

 (дата приема заявления)      (подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                               УВЕДОМЛЕНИЕ

               (в случае если не представлены или представлены

                         не все необходимые документы)

     Заявление    и  документы  о  предоставлении  компенсации  стоимости

самостоятельно  приобретенной  путевки  в санаторно-курортную организацию

возвращены ______________________________________________________________

                          (причина возврата, недостающие документы)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

"__" _____________ 20__ г.   ____________________________________________

 (дата приема заявления)     (подпись специалиста, принявшего заявление)"