Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
Правительства области
от 16.04.2018 N 334

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                                  В _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                      заявителя/представителя заявителя,

                                  _______________________________________

                                             паспортные данные,

                                  _______________________________________

                                  адрес фактического проживания, телефон)

                                  _______________________________________

                                   (реквизиты документа, подтверждающего

                                    полномочия представителя заявителя*)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

               о предоставлении путевки в организацию

                     отдыха детей и их оздоровления

     Прошу предоставить путевку в _______________________________________

                 (указать вид организации отдыха детей и их оздоровления)

_________________________________________________________________________

ребенку ________________________________________________________________,

                        (Ф.И.О. ребенка, дата рождения ребенка)

обучающемуся в _________________________________________________________,

      (наименование образовательной организации/в случае, если ребенок не

                       является обучающимся - указать на это)

проживающему по адресу: ________________________________________________,

                      (указывается адрес регистрации по месту жительства)

________________________________________________________________________,

              (указывается адрес регистрации по месту пребывания)

на период _______________________________________________________________

                                 (указать период отдыха)

________________________________________________________________________.

     Прошу  произвести  полную  оплату стоимости проезда к месту отдыха и

обратно** /---\

.         |   |

          \---/

     С условиями и порядком предоставления путевки ознакомлен(а).

     Мне   разъяснено  об  обязанности  при  невозможности  использования

полученной  путевки  не  позднее чем за 7 календарных дней до указанной в

путевке  даты заезда в организацию отдыха детей и их оздоровления вернуть

путевку в выдавший ее уполномоченный орган.

"__" ______________ 20__ г.  ____________________________________________

(дата подачи заявления)      (подпись заявителя, представителя заявителя)

"__" ___________ 20__ г. "____" час. "_____" мин.   _____________________

(дата приема заявления) (время приема заявления)*** (подпись специалиста,

                                                    принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                               УВЕДОМЛЕНИЕ

          (в случае если не представлены или представлены

                    не все необходимые документы)

     Заявление  и документы о предоставлении путевки в организацию отдыха

детей и их оздоровления возвращены ______________________________________

                                (причина возврата, недостающие документы)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

"__" _________ 20__ г. "_____" час. "_____" мин.   ______________________

(дата приема заявления) (время приема заявления)**  (подпись специалиста,

                                                    принявшего заявления)

______________________________

     * Заполняется при обращении представителя заявителя.

     ** Ставится отметка в случае необходимости оплаты проезда.

     ***  Заполняется  при  подаче  заявления  в уполномоченный орган или

многофункциональный центр лично."