Приложение 8

Приложение 8
к постановлению
Правительства области
от 16.04.2018 N 334

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                                  В Департамент социальной защиты

                                  населения области

                                  от ____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя,

                                  _______________________________________

                                            паспортные данные,

                                  _______________________________________

                                  адрес фактического проживания, телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          о предоставлении путевки в санаторно-курортную организацию

     Прошу  предоставить  мне  путевку  в санаторно-курортную организацию

_________________________________________________________________________

            (указать медицинские показания для направления на

                        санаторно-курортное лечение)

на безвозмездной основе.

     О себе сообщаю следующие сведения:

     дата рождения _____________________________________________________,

     место учебы _______________________________________________________,

                  (наименование образовательной  организации/в случае,

                 если заявитель не является обучающимся - указать на это)

     зарегистрирован по адресу: ________________________________________,

                      (указывается адрес регистрации по месту жительства)

     ___________________________________________________________________.

             (указывается адрес регистрации по месту пребывания)

     С условиями и порядком предоставления путевки ознакомлен(а).

     Прошу    произвести    полную   оплату  стоимости  проезда  к  месту

санаторно-курортного лечения и обратно*. /---\

                                         |   |

                                         \---/

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

"__" ____________ 20__ г.                     ___________________________

(дата подачи заявления)                           (подпись заявителя)

"__" ___________ 20__ г. "_____" час. "_____" мин.  _____________________

(дата приема заявления) (время приема заявления)**  (подпись специалиста,

                                                    принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                               УВЕДОМЛЕНИЕ

              (в случае если не представлены или представлены

                         не все необходимые документы)

     Заявление      и    документы    о    предоставлении    путевки    в

санаторно-курортную организацию возвращены ______________________________

                                (причина возврата, недостающие документы)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

"__" ___________ 20__ г. "_____" час. "_____" мин. ______________________

(дата приема заявления) (время приема заявления)**  (подпись специалиста,

                                                    принявшего заявление)

______________________________

     * Ставится отметка в случае необходимости оплаты проезда.

     **  Заполняется при подаче заявления в Департамент социальной защиты

населения области или многофункциональный центр лично."