Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 8
к постановлению
Правительства области
от 16.04.2018 N 334
См. данную форму в редакторе MS-Word
"Приложение 1
к Порядку
Образец
В Департамент социальной защиты
населения области
от ____________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя,
_______________________________________
паспортные данные,
_______________________________________
адрес фактического проживания, телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении путевки в санаторно-курортную организацию
Прошу предоставить мне путевку в санаторно-курортную организацию
_________________________________________________________________________
(указать медицинские показания для направления на
санаторно-курортное лечение)
на безвозмездной основе.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _____________________________________________________,
место учебы _______________________________________________________,
(наименование образовательной организации/в случае,
если заявитель не является обучающимся - указать на это)
зарегистрирован по адресу: ________________________________________,
(указывается адрес регистрации по месту жительства)
___________________________________________________________________.
(указывается адрес регистрации по месту пребывания)
С условиями и порядком предоставления путевки ознакомлен(а).
Прошу произвести полную оплату стоимости проезда к месту
санаторно-курортного лечения и обратно*. /---\
| |
\---/
К заявлению прилагаются:
1) ________________________________________________________________;
2) ________________________________________________________________;
3) ________________________________________________________________.
"__" ____________ 20__ г. ___________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)
"__" ___________ 20__ г. "_____" час. "_____" мин. _____________________
(дата приема заявления) (время приема заявления)** (подпись специалиста,
принявшего заявление)
-------------------------------------------------------------------------
УВЕДОМЛЕНИЕ
(в случае если не представлены или представлены
не все необходимые документы)
Заявление и документы о предоставлении путевки в
санаторно-курортную организацию возвращены ______________________________
(причина возврата, недостающие документы)
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
"__" ___________ 20__ г. "_____" час. "_____" мин. ______________________
(дата приема заявления) (время приема заявления)** (подпись специалиста,
принявшего заявление)
______________________________
* Ставится отметка в случае необходимости оплаты проезда.
** Заполняется при подаче заявления в Департамент социальной защиты
населения области или многофункциональный центр лично."
<< Приложение 7 Приложение 7 |
Приложение 9 >> Приложение 9 |
|
Содержание Постановление Правительства Вологодской области от 16 апреля 2018 г. N 334 "О внесении изменений в постановление Правительства... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.