Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 16.04.2018 N 334

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                                  В _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                      заявителя/представителя заявителя,

                                  _______________________________________

                                              паспортные данные,

                                  _______________________________________

                                  адрес фактического проживания, телефон)

                                  _______________________________________

                                   (реквизиты документа, подтверждающего

                                    полномочия представителя заявителя*)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           о предоставлении путевки в санаторно-курортную организацию

     Прошу предоставить ребенку ________________________________________,

                                 (Ф.И.О. ребенка, дата рождения ребенка)

________________________________________________________________________,

обучающемуся в _________________________________________________________,

                 (наименование образовательной организации/в случае,

                если ребенок не является обучающимся - указать на это)

проживающему по адресу: ________________________________________________,

                      (указывается адрес регистрации по месту жительства)

________________________________________________________________________,

             (указывается адрес регистрации по месту пребывания)

путевку в санаторно-курортную организацию _______________________________

_________________________________________________________________________

               (указать медицинские показания для направления на

                          санаторно-курортное лечение)

на безвозмездной основе.                                            /---\

     Прошу  произвести  полную  оплату  стоимости  проезда  к месту |   |

санаторно-курортного лечения и обратно**.                           \---/

     С условиями и порядком предоставления путевки ознакомлен(а).

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     "__" ___________ 20__ г. ___________________________________________

     (дата подачи заявления) (подпись заявителя, представителя заявителя)

"__" _______ 20__ г.    "___" час. "____" мин.     ______________________

(дата приема заявления) (время приема заявления)*** (подпись специалиста,

                                                    принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                               УВЕДОМЛЕНИЕ

                    (в случае если не представлены или

                представлены не все необходимые документы)

     Заявление      и    документы    о    предоставлении    путевки    в

санаторно-курортную организацию возвращены ______________________________

                                (причина возврата, недостающие документы)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

"__" ___________ 20__ г. "_____" час. "_____" мин. ______________________

(дата приема заявления) (время приема заявления)*** (подпись специалиста,

                                                    принявшего заявление)

______________________________

     * Заполняется при обращении представителя заявителя.

     ** Ставится отметка в случае необходимости оплаты проезда.

     ***  Заполняется  при  подаче  заявления  в уполномоченный орган или

многофункциональный центр лично."