Приложение 13

Приложение 13
к постановлению
Правительства области
от 16.04.2018 N 334

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к Порядку

                                                                  Образец

                                  В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                  от ____________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество,

                                                  паспортные данные

                                  _______________________________________

                                           представителя заявителя,

                                  _______________________________________

                                  адрес фактического проживания, телефон,

                                  _______________________________________

                                    реквизиты документа, подтверждающего

                                     полномочия представителя заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предоставлении компенсации стоимости проезда

            к месту санаторно-курортного лечения и обратно

     Прошу    предоставить    компенсацию    стоимости  проезда  к  месту

санаторно-курортного                лечения              и        обратно

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. заявителя)

в   связи   с   самостоятельным   приобретением   им  путевки  и  оплатой

проезда в _______________________________________________________________

                    (наименование санаторно-курортной организации)

на период санаторно-курортного лечения с _____________ по _______________

                                         (дата заезда)     (дата выезда)

для ____________________________________________________________________,

            (Ф.И.О. ребенка/лица из числа детей-сирот и детей,

                    оставшихся без попечения родителей)

обучающегося в __________________________________________________________

               (наименование образовательной организации/в случае, если

                             ребенок/лицо из числа

________________________________________________________________________,

         детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, не

                    является обучающимся - указать на это)

проживающего по адресу:

________________________________________________________________________,

              (указывается адрес регистрации по месту жительства

                                 ребенка/заявителя)

________________________________________________________________________,

              (указывается адрес регистрации по месту пребывания

                                 ребенка/заявителя)

________________________________________________________________________.

               (адрес фактического проживания, в случае,

                  если отличается от адреса регистрации)

     Прошу     перечислить    компенсацию    на    расчетный    счет    N

______________________________________________________________________  в

кредитной организации ___________________________________________________

                               (реквизиты кредитной организации)

________________________________________________________________________,

открытый на имя ________________________________________________________.

                                 (Ф.И.О. заявителя)

     С условиями и порядком предоставления компенсации ознакомлен(а).

"__" ___________ 20__ г.                _________________________________

 (дата подачи заявления)                (подпись представителя заявителя)

"__" ___________ 20__ г.      ___________________________________________

 (дата приема заявления)      (подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                               УВЕДОМЛЕНИЕ

          (в случае если не представлены или представлены

                      не все необходимые документы)

     Заявление    и  документы  о  предоставлении  компенсации  стоимости

проезда к месту санаторно-курортного лечения и обратно возвращены _______

_________________________________________________________________________

               (причина возврата, недостающие документы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" ___________ 20__ г.     ____________________________________________

 (дата приема заявления)     (подпись специалиста, принявшего заявление)"