Приложение 10

Приложение 10
к постановлению
Правительства области
от 16.04.2018 N 334

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 5
к Порядку

                                                                  Образец

                                  В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                  от ____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя,

                                  _______________________________________

                                                паспортные данные,

                                  _______________________________________

                                  адрес фактического проживания, телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                о предоставлении компенсации стоимости

                 самостоятельно приобретенной путевки

                   в санаторно-курортную организацию

     Прошу     предоставить    компенсацию    стоимости    самостоятельно

приобретенной путевки в _________________________________________________

                       (указать название санаторно-курортной организации)

________________________________________________________________________.

     О себе сообщаю следующие сведения:

     дата рождения _____________________________________________________,

     место учебы _______________________________________________________,

                   (наименование образовательной организации/в случае,

                 если заявитель не является обучающимся - указать на это)

     зарегистрирован по адресу: ________________________________________,

                      (указывается адрес регистрации по месту жительства)

________________________________________________________________________.

             (указывается адрес регистрации по месту пребывания)

     Прошу  перечислить  компенсацию  стоимости  путевки на мой расчетный

счет N __________________________________________________________________

в кредитной организации ________________________________________________.

                                  (реквизиты кредитной организации)

     С  условиями и порядком предоставления компенсации стоимости путевки

ознакомлен(а).

"__" ______________ 20__ г.           ___________________________________

 (дата подачи заявления)                       (подпись заявителя)

"__" _____________ 20__ г.    ___________________________________________

 (дата приема заявления)      (подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                               УВЕДОМЛЕНИЕ

              (в случае если не представлены или представлены

                         не все необходимые документы)

     Заявление    и  документы  о  предоставлении  компенсации  стоимости

самостоятельно  приобретенной  путевки  в санаторно-курортную организацию

возвращены ______________________________________________________________

                        (причина возврата, недостающие документы)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

"__" __________ 20__ г.      ____________________________________________

(дата приема заявления)      (подпись специалиста, принявшего заявление)"