Приложение 12

Приложение 12
к постановлению
Правительства области
от 16.04.2018 N 334

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                                  В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                  от ____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя,

                                  _______________________________________

                                               паспортные данные,

                                  _______________________________________

                                  адрес фактического проживания, телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             о предоставлении компенсации стоимости проезда

             к месту санаторно-курортного лечения и обратно

     Прошу    предоставить    компенсацию    стоимости  проезда  к  месту

санаторно-курортного    лечения  и  обратно  в  связи  с  самостоятельным

приобретением        путевки        и        оплатой        проезда     в

_________________________________________________________________________

             (наименование санаторно-курортной организации)

на период санаторно-курортного лечения с ___________ по _________________

                                        (дата заезда)     (дата выезда)

________________________________________________________________________.

            (Ф.И.О. ребенка/лица из числа детей-сирот и детей,

                  оставшихся без попечения родителей)

     Дополнительно    сообщаю    сведения    о   ребенке/о  себе  (нужное

подчеркнуть):

     дата рождения _____________________________________________________,

     место учебы _______________________________________________________,

                   (наименование образовательной организации/в случае,

                      если ребенок/лицо из числа детей сирот и детей,

                      оставшихся без попечения родителей, не является

                              обучающимся - указать на это)

     зарегистрирован по адресу: ________________________________________,

                      (указывается адрес регистрации по месту жительства)

________________________________________________________________________.

              (указывается адрес регистрации по месту пребывания)

     Прошу перечислить компенсацию на мой расчетный счет N ______________

в кредитной организации ________________________________________________.

                                  (реквизиты кредитной организации)

     С условиями и порядком предоставления компенсации ознакомлен(а).

"__" ___________ 20__ г.                   ______________________________

 (дата подачи заявления)                         (подпись заявителя)

"__" ___________ 20__ г.      ___________________________________________

 (дата приема заявления)      (подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                               УВЕДОМЛЕНИЕ

                (в случае если не представлены или представлены

                        не все необходимые документы)

     Заявление    и  документы  о  предоставлении  компенсации  стоимости

проезда к месту санаторно-курортного  лечения    и    обратно  возвращены

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (причина возврата, недостающие документы)

_________________________________________________________________________

"__" ___________ 20__ г.     ____________________________________________

 (дата приема заявления)     (подпись специалиста, принявшего заявление)"