Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 12
к постановлению
Правительства области
от 16.04.2018 N 334
См. данную форму в редакторе MS-Word
"Приложение 1
к Порядку
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат"
от ____________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя,
_______________________________________
паспортные данные,
_______________________________________
адрес фактического проживания, телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении компенсации стоимости проезда
к месту санаторно-курортного лечения и обратно
Прошу предоставить компенсацию стоимости проезда к месту
санаторно-курортного лечения и обратно в связи с самостоятельным
приобретением путевки и оплатой проезда в
_________________________________________________________________________
(наименование санаторно-курортной организации)
на период санаторно-курортного лечения с ___________ по _________________
(дата заезда) (дата выезда)
________________________________________________________________________.
(Ф.И.О. ребенка/лица из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей)
Дополнительно сообщаю сведения о ребенке/о себе (нужное
подчеркнуть):
дата рождения _____________________________________________________,
место учебы _______________________________________________________,
(наименование образовательной организации/в случае,
если ребенок/лицо из числа детей сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, не является
обучающимся - указать на это)
зарегистрирован по адресу: ________________________________________,
(указывается адрес регистрации по месту жительства)
________________________________________________________________________.
(указывается адрес регистрации по месту пребывания)
Прошу перечислить компенсацию на мой расчетный счет N ______________
в кредитной организации ________________________________________________.
(реквизиты кредитной организации)
С условиями и порядком предоставления компенсации ознакомлен(а).
"__" ___________ 20__ г. ______________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)
"__" ___________ 20__ г. ___________________________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста, принявшего заявление)
-------------------------------------------------------------------------
УВЕДОМЛЕНИЕ
(в случае если не представлены или представлены
не все необходимые документы)
Заявление и документы о предоставлении компенсации стоимости
проезда к месту санаторно-курортного лечения и обратно возвращены
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(причина возврата, недостающие документы)
_________________________________________________________________________
"__" ___________ 20__ г. ____________________________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста, принявшего заявление)"
<< Приложение 11 Приложение 11 |
Приложение 13 >> Приложение 13 |
|
Содержание Постановление Правительства Вологодской области от 16 апреля 2018 г. N 334 "О внесении изменений в постановление Правительства... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.