Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 16.04.2018 N 334

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 6
к Порядку

                                                                  Образец

                                  В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                  от ____________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество,

                                           паспортные данные заявителя,

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  адрес фактического проживания, телефон)

                                  _______________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          о предоставлении компенсации стоимости самостоятельно

         приобретенной путевки в санаторно-курортную организацию

     Прошу     предоставить    компенсацию    стоимости    самостоятельно

приобретенной путевки в _________________________________________________

                       (указать название санаторно-курортной организации)

_________________________________________________________________________

для ребенка _____________________________________________________________

                         (Ф.И.О. ребенка, дата рождения ребенка)

________________________________________________________________________,

обучающегося в _________________________________________________________,

      (наименование образовательной организации/в случае, если ребенок не

                     является обучающимся - указать на это)

проживающего по адресу: ________________________________________________,

                      (указывается адрес регистрации по месту жительства)

________________________________________________________________________.

              (указывается адрес регистрации по месту пребывания)

     Прошу  перечислить  компенсацию  стоимости  путевки на мой расчетный

счет N __________________________________________________________________

кредитной организации __________________________________________________.

                                (реквизиты кредитной организации)

     С  условиями и порядком предоставления компенсации стоимости путевки

ознакомлен(а).

     "__" ______________ 20__ г. ________________________________________

       (дата подачи заявления)                  (подпись заявителя)

     "__" ______________ 20__ г. ________________________________________

      (дата приема заявления) (подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                               УВЕДОМЛЕНИЕ

           (в случае если не представлены или представлены

                      не все необходимые документы)

     Заявление    и  документы  о  предоставлении  компенсации  стоимости

самостоятельно  приобретенной  путевки  в санаторно-курортную организацию

возвращены ______________________________________________________________

                     (причина возврата, недостающие документы)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

"__" __________ 20__ г.      ____________________________________________

(дата приема заявления)      (подпись специалиста, принявшего заявление)"