Приложение 2

Приложение 2
к постановлениюПравительства области
от 23.04.2018 N 367

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к Порядку

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                               от _______________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

                               __________________________________________

                                           реквизиты документа,

                                       подтверждающего полномочия

                               __________________________________________

                                         представителя заявителя)

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

     О НАЗНАЧЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ ТРАНСПОРТНЫХ РАСХОДОВ БЕРЕМЕННЫМ ЖЕНЩИНАМ,

         НАПРАВЛЯЕМЫМ ДЛЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ, ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ,

            КОНСУЛЬТАЦИИ, ЛЕЧЕНИЯ И РОДОВ В МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ

     Прошу назначить ___________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество заявителя)

________________________________________________________________________,

родившейся _____________________________________________________________,

                           (день, месяц и год рождения)

проживающей(ему) по адресу: ____________________________________________,

                           (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                         (указываются на основании записи

________________________________________________________________________,

        в паспорте доверителя или в ином документе, подтверждающем

                    регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

                                                       (указываются на

________________________________________________________________________,

        основании документа, подтверждающего регистрацию (учет)

                       по месту пребывания)

телефоны: раб. _________________________, дом. _________________________,

компенсацию    транспортных   расходов   за    совершенную    поездку   в

медицинскую организацию:

N	Цель поездки	Дата поездки

     Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из _________ человек, за 6

месяцев, предшествующих месяцу поездки, составил:

____________________________________________________________________ руб.

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

     Прошу  исключить  из  общей суммы  дохода  семьи  алименты  в  сумме

 _____ руб. ______ коп., удерживаемые по _______________________________.

     (основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица,

                в пользу которого производятся удержания)

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для назначения  компенсации  транспортных  расходов,  сообщаю

следующие данные:

Перечень данных	Данные
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О. физического лица (индивидуального предпринимателя)
если в период шесть месяцев, предшествующих месяцу поездки, заявителю или члену его семьи Фондом социального страхования выплачивалось:	указать наименование регионального отделения Фонда социального страхования, осуществившего выплату
пособие по временной нетрудоспособности
пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием
пособие по беременности и родам, единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
ежемесячное пособие по уходу за ребенком
если в период шесть месяцев, предшествующих месяцу поездки, член семьи заявителя проходил военную службу по призыву
Ф.И.О. члена семьи заявителя, призванного на военную службу
Место призыва
если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка
Ф.И.О. ребенка
Дата и место рождения
Место регистрации рождения
если не представлены копия документа, содержащего сведения о семейном положении, либо копия свидетельства о заключении (расторжении) брака
Ф.И.О. супруга, с которым заключен брак
Место регистрации брака
Ф.И.О. супруга, с которым расторгнут брак
Место регистрации расторжения брака
в случае несоответствия фамилии, имени, отчества заявителя и (или) члена семьи заявителя в представленных документах
Предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место изменения (перемены)

     Прошу перечислить компенсацию транспортных расходов в: _____________

________________________________________________________________________.

           (реквизиты, по которым будет осуществляться выплата)

"___" ________________ 20_ г.            ________________________________

    (дата подачи заявления)             (подпись представителя заявителя)

"___" ________________ 20_ г.            ________________________________

(дата регистрации заявления)                  (подпись специалиста)"