Приложение 1. Заявление о заключении соглашения об установлении сервитута в отношении земельных участков, находящихся в муниципальной собственности, либо государственная собственность на которые не разграничена

Приложение 1
к административному регламенту

       Заявление о заключении соглашения об установлении сервитута

       в отношении земельных участков, находящихся в муниципальной

            собственности, либо государственная собственность

                      на которые не разграничена

                                       Руководителю администрации

                                       Шекснинского муниципального района

Сведения о заявителе (физическое лицо)
Фамилия Имя Отчество (при наличии)
Адрес регистрации
Данные документа, удостоверяющего личность
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Сведения о заявителе (юридическое лицо)
Наименование организации
ИНН
ОГРН
Юридический адрес
Почтовый адрес
Фамилия, имя, отчество руководителя
Контактные телефоны
Адрес электронной почты
Сведения о доверенном лице
Ф.И.О. лица, действующего от имени физического или юридического лица
Адрес регистрации
Данные документа, удостоверяющего личность
Данные документа, подтверждающего полномочия лица действовать от имени заявителя
Контактные телефоны
Адрес электронной почты
Сведения о земельном участке
Кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков, в отношении которых планируется установить сервитут
Цель установления сервитута
Предполагаемый срок установления сервитута

     Прошу заключить соглашение  об установлении  сервитута  в  отношении

земельного участка, находящегося   в  государственной  или  муниципальной

собственности.

Приложения:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

Способ выдачи документов (нужное отметить):

/\        /\

 лично   направление посредством почтового отправления с уведомлением

/\         /\

 в МФЦ    в личном кабинете на Портале государственных и муниципальных

             услуг (функций) области

"____" _______________ 20____ г.                      ___________________

                                                         (подпись) м.п.