Приложение 3. Акт обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате

Приложение 3
к Правилам
представления и рассмотрения обращений
о выделении средств из резервного
фонда администрации района на
финансовое обеспечение расходов на
проведение мероприятий по предупреждению
и ликвидации чрезвычайных ситуаций,
предупреждению и ликвидации последствий
террористических актов

                                                                    Форма

          СОГЛАСОВАНО                             УТВЕРЖДАЮ

Начальник Отдела безопасности,        Глава администрации Усть-Кубинского

мобилизационной работы, ГО и ЧС                 муниципального района

   администрации района

_______________________________       ___________________________________

    (подпись, Ф.И.О.)                               (подпись, Ф.И.О.)

"__" ___________ 20__ г.                "__" ___________ 20__ г.

                                    М.П.

                                  АКТ

        обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате

         _______________________________________ в ___________________

              (наименование ЧС; террористического акта; дата)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                               (адрес объекта)

Наименование объекта ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Собственник объекта _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика объекта по конструктивным элементам ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)

Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным элементам

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (длина, ширина, высота, м, куб. м)

Сумма нанесенного ущерба ________________________________________________

Комиссия   по  предупреждению  и  ликвидации   чрезвычайных   ситуаций  и

обеспечению    пожарной    безопасности    (наименование   муниципального

образования района, при котором работает комиссия) в составе:

Председатель комиссии:

_________________  __________________  ______________  __________________

     (должность)           (Ф.И.О.)       (подпись)         (дата)

Члены комиссии:

_________________  __________________  ______________  __________________

    (должность)         (Ф.И.О.)          (подпись)          (дата)

_________________  __________________  ______________  __________________

    (должность)         (Ф.И.О.)          (подпись)          (дата)

_________________  __________________  ______________  __________________

    (должность)         (Ф.И.О.)          (подпись)          (дата)

Руководитель обследуемого объекта

_________________  __________________  ______________  __________________

    (должность)         (Ф.И.О.)          (подпись)          (дата)