Приложение 1. Акт обследования объекта

Приложение 1
к Правилам
представления и рассмотрения обращений
о выделении средств из резервного фонда
администрации района на финансовое
обеспечение расходов на проведение
мероприятий по предупреждению и
ликвидации чрезвычайных ситуаций,
предупреждению и ликвидации последствий
террористических актов

                                                                    Форма

          СОГЛАСОВАНО                           УТВЕРЖДАЮ

Начальник Отдела безопасности,      Глава администрации Усть-Кубинского

мобилизационной работы, ГО и ЧС         муниципального района

администрации района

_______________________________     _____________________________________

       (подпись, Ф.И.О.)                       (подпись, Ф.И.О.)

   "__" ___________ 20__ г.                "__" ___________ 20__ г.

                                    М.П.

                                    АКТ

                           обследования объекта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                              (адрес объекта)

Наименование объекта ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Собственник объекта _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика объекта по конструктивным элементам ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)

Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным элементам

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (длина, ширина, высота, м, куб. м)

Комиссия   по   предупреждению   и  ликвидации  чрезвычайных  ситуаций  и

обеспечению   пожарной   безопасности   (наименование      муниципального

образования района, при котором работает комиссия) в составе:

Председатель комиссии:

_________________ __________________ _________________ __________________

   (должность)          (Ф.И.О.)           (подпись)        (дата)

Члены комиссии:

_________________ __________________ _________________ __________________

     (должность)       (Ф.И.О.)           (подпись)          (дата)

_________________ __________________ _________________ __________________

     (должность)       (Ф.И.О.)           (подпись)          (дата)

_________________ __________________ _________________ __________________

     (должность)       (Ф.И.О.)           (подпись)          (дата)

_________________ __________________ _________________ __________________

     (должность)       (Ф.И.О.)           (подпись)          (дата)

_________________ __________________ _________________ __________________

     (должность)       (Ф.И.О.)           (подпись)          (дата)

Руководитель обследуемого объекта

_________________ __________________ _________________ ________________

    (должность)       (Ф.И.О.)           (подпись)            (дата)