Приложение 4. Основные сведения о повреждении (разрушении) объектов социальной сферы и жилищно-коммунального хозяйства, энергетики, промышленности, транспорта, связи, сельского хозяйства) и материальном ущербе

Приложение 4
к Правилам
представления и рассмотрения обращений
о выделении средств из резервного фонда
администрации района на финансовое обеспечение
расходов на проведение мероприятий по
предупреждению и ликвидации чрезвычайных
ситуаций, предупреждению и ликвидации последствий
террористических актов

                                                                    Форма

                      Основные сведения

о повреждении (разрушении) ______________________________________________

                             (производственных зданий и сооружений,

_________________________________________________________________________

    объектов социальной сферы и жилищно-коммунального хозяйства,

_________________________________________________________________________

   энергетики, промышленности, транспорта, связи, сельского хозяйства)

и материальном ущербе от ________________________________________________

                         (наименование ЧС; террористического акта) (дата)

_________________________________________________________________________

           (хозяйство, муниципальное образование, район, область)

N п/п	Наименование пострадавшего здания (сооружения), его ведомственная принадлежность	Степень повреждения (разрушения) (слабая, средняя, сильная)	Согласно данным бухгалтерского учета			Остаточная стоимость по состоянию на ________ 20__ г. (тыс. руб.)	Сумма ущерба (тыс. руб.)
			год возведения	балансовая стоимость по состоянию на ___________ 20__ г. (тыс. руб.)	амортизация по состоянию на _______ 20__ г. (тыс. руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8

Примечание:

Слабая степень - разрушены до 30% кровли, окна, двери.

Средняя степень - разрушены до 50% кровли, оконные и  дверные  проемы.  В

стенах имеются трещины.

Сильная степень - разрушены и  обрушены  на  100%  все  стены  (крыша)  и

перекрытия. Балки, колонны, ригеля, фермы могут сохраниться.

Представитель организации на балансе которой находятся объекты

_________________________________________________________________________

     (наименование организации на балансе которой находятся объекты)

_________________  __________________  ______________  __________________

    (должность)         (Ф.И.О.)          (подпись)           (дата)

М.П.

Представитель органа, уполномоченного на  осуществление  государственного

строительного надзора

_________________________________________________________________________

              (название государственного надзорного органа)

_________________  __________________  ______________  __________________

    (должность)         (Ф.И.О.)          (подпись)           (дата)

М.П.

Представитель организации технической инвентаризации

_________________________________________________________________________

                             (наименование организации)

_________________  __________________  ______________  __________________

    (должность)         (Ф.И.О.)          (подпись)           (дата)

М.П.