Приложение 4. Список пострадавших

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с источником

Приложение 4
к Правилам
представления и рассмотрения обращений
о выделении средств из резервного фонда
администрации района на финансовое обеспечение
расходов на проведение мероприятий по предупреждению
и ликвидации чрезвычайных ситуаций, предупреждению
и ликвидации последствий террористических актов

                                                                    Форма

                                     СПИСОК

                            пострадавших в результате

_________________________________________________________________________

                 (наименование ЧС; террористического акта)

_________________________________________________________________________

                           (район, поселок, село)

                       для получения материальной помощи

N п/п	Ф.И.О. пострадавшего	Адрес, место жительства	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Оказанная помощь (тыс. руб.)			Предложения по выделению средств из резервного фонда (тыс. руб.)
				местный бюджет	бюджет субъекта Российской Федерации	страховые выплаты
1	2	3	4	5	6	7	8

Глава сельского      Начальник Отдела безопасности,       Представитель

   поселения        мобилизационной работы, ГО и ЧС    паспортно-визовой

                        администрации района               службы

__________________ _______________________________ ______________________

    (наименование                                  (наименование органа)

сельского поселения)

__________________ _______________________________ ______________________

М.П., подпись, Ф.И.О.     М.П., подпись, Ф.И.О.     М.П., подпись, Ф.И.О.