Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 07.05.2018 N 399
См. данную форму в редакторе MS-Word
"Приложение 3
к Правилам
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат"
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
_________________________________,
адрес фактического проживания:
__________________________________
__________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающая(ий) по адресу: ______________________________________________
(указывается адрес фактического проживания)
________________________________________________________________________,
паспорт:
серия |
|
дата выдачи |
|
номер |
|
дата рождения |
|
кем выдан |
|
прошу предоставить мне на моего ребенка / на моего подопечного
(ненужное зачеркнуть)
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество ребенка / подопечного)
являющегося инвалидом __________________________________________________,
(установлена категория "ребенок-инвалид" / группа инвалидности)
компенсацию в размере 50% о т уплаченной страховой премии по договору
обязательного страхования _______________________________________________
(номер, дата выдачи страхового полиса, сумма страховой премии)
в соответствии со статьей 17 Федерального закона от 25 апреля 2002 года
N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности
владельцев транспортных средств", так как транспортное средство
_________________________________________________________________________
(вид транспорта)
приобретено в соответствии с медицинскими показаниями.
Для направления межведомственных запросов о предоставлении
документов (сведений), необходимых для предоставления компенсации,
сообщаю следующие данные:
Перечень данных |
Данные |
если не представлена копия документа (страниц документа), подтверждающего регистрацию (учет) по месту жительства | |
Место и дата регистрации по месту жительства ребенка/подопечного |
|
если не представлена копия документа (страниц документа), подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания (для лиц, зарегистрированных на территории области по месту пребывания) | |
Место и дата регистрации по месту пребывания ребенка/подопечного |
|
если не представлены копия свидетельства о рождении ребенка либо копия страниц паспорта, содержащих сведения о детях | |
Дата рождения ребенка |
|
Место рождения ребенка |
|
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в том случае, если за компенсацией обращается усыновитель ребенка) | |
Дата рождения ребенка |
|
Дата усыновления ребенка |
|
Место регистрац |
<< Приложение 1 Приложение 1 |
||
Содержание Постановление Правительства Вологодской области от 7 мая 2018 г. N 399 "О внесении изменений в постановление Правительства... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.