Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к Положению

                                                                    Форма

                                  СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

паспорт серия ________ номер _________________ выдан ____________________

________________________________________________________________________,

                        (когда и кем)

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

________________________________________________________________________,

свободно, своей волей  и  в  своем  интересе  даю  согласие  Департаменту

экономического развития области как уполномоченному органу по  проведению

областного конкурса  "Интеллектуальный  потенциал  Вологодской  области",

зарегистрированному   по   адресу:  г. Вологда,  ул. Герцена,  д. 27,  на

обработку    (любое   действие   (операцию)   или  совокупность  действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования   таких  средств,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,   передачу   (распространение,   предоставление,  доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение)

следующих персональных данных:

     фамилия, имя, отчество;

     число, месяц и год рождения;

     место работы (службы) (полное наименование организации  с  указанием

фактического адреса места нахождения организации), занимаемая  должность,

служебный телефон (при наличии) или последнее место  работы  (службы)  (в

случае отсутствия постоянного места работы (службы);

     адрес места жительства, контактный телефон, образование, стаж работы

(службы);

     ученая степень;

     ученое звание.

     Я ознакомлен(а) с тем, что:

     согласие    на  обработку   персональных  данных  действует  с  даты

подписания    настоящего   согласия  в  течение  всего  срока  проведения

областного конкурса "Интеллектуальный потенциал Вологодской области";

     согласие на обработку персональных данных  может  быть  отозвано  на

основании письменного заявления в произвольной форме;

     в случае отзыва  согласия  на  обработку  моих  персональных  данных

Департамент экономического развития области вправе  продолжить  обработку

персональных данных без  согласия  при  наличии  оснований,  указанных  в

пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части  2  статьи  11

Федерального  закона  от  27  июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных";

     после окончания   областного  конкурса  "Интеллектуальный  потенциал

Вологодской области" персональные данные будут храниться  в  Департаменте

экономического   развития    области   в    течение      предусмотренного

законодательством Российской Федерации срока хранения документов;

     персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц,  будут

обрабатываться только в  целях  осуществления  и  выполнения  возложенных

законодательством     Российской   Федерации   функций,    полномочий   и

обязанностей.

"_____" __________ 20______ г.                      _____________________

                                                          (подпись)