Приложение 2. Анкета заявителя

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Положению

                                                                    Форма

                              Анкета заявителя

1.	Номинация
2.	Фамилия имя отчество
3.	Дата рождения
4.	Контакты (телефоны: рабочий, мобильный, адрес электронной почты, почтовый адрес)
5.	Ученая степень, специальность, год получения (при наличии)
6.	Ученое звание, год получения (при наличии)
7.	Место работы (службы), должность
8.	Область научных интересов

_______________________                        __________________________

   (подпись заявителя)                             (расшифровка подписи)

"_____" __________________ 20___ г.