Приложение 1

Приложение 1
к приказу
Департамента социальной
защиты населения области
от 21.05.2018 N 696

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к административному регламенту

                                    Образец

                                    В орган опеки и попечительства

                                    от __________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

Я, _____________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство _________, документ, удостоверяющий личность: _______________

_________________________________________________________________________

                 (серия, номер, когда и кем выдан)

проживающий по адресу: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

/-\

\-/ прошу передать мне под опеку (попечительство)

    _____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,  месяц,

    год рождения)

/-\

\-/ прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

    _____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,  месяц,

    год рождения)

/-\

\-/ прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

Сведения о гражданах, проживающих со мной по месту жительства

N п/п	Фамилия, имя, отчество, год рождения	Степень родства
1
2
3..

     Сведения о получаемой пенсии (для лиц, основным источником   доходов

которых являются страховое обеспечение   по   обязательному   пенсионному

страхованию или иные пенсионные выплаты).

_________________________________________________________________________

  (указываются сведения о получаемой пенсии, ее виде и размере, СНИЛС,

                         наименование органа,

_________________________________________________________________________

           назначившего пенсию или иную пенсионную выплату)

     Материальные возможности, жилищные  условия,   состояние   здоровья,

характер работы и наличие необходимых знаний и навыков в воспитании детей

позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство).

     Подтверждаю отсутствие обстоятельств, указанных в абзацах третьем  и

четвертом пункта 1 статьи 146 Семейного кодекса Российской Федерации.

_______________

   (подпись)

Я, _____________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

подтверждаю  указанные  в   настоящем   заявлении   сведения,   а   также

осведомленность  об   ответственности за представление недостоверной либо

искаженной информации в соответствии   с   законодательством   Российской

Федерации.

                                                    _____________________

                                                      (подпись, дата)"