Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации
города Вологды
от 29.05.2018 N 587

"Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

"Прием заявлений, постановка на учет и
зачисление детей в муниципальные
образовательные организации,
реализующие образовательную программу
дошкольного образования"

                                                                  (форма)

                                      Руководителю МБУ ДО

                                      "Информационно-методический центр"

                                      ___________________________________

                                             (Ф.И.О. руководителя)

                                      ___________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                      паспорт ___________________________

                                      ___________________________________

                                      __________________________________,

                                       (серия, номер, кем и когда выдан)

                                      проживающей(его) по адресу: _______

                                      ___________________________________

                                      телефон: __________________________

                                      e-mail:____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу поставить на учет для зачисления в муниципальную(ые) дошкольную(ые)

образовательную(ые) организацию(и)

_________________________________________________________________________

   (наименование муниципальной дошкольной образовательной организации

                    (можно указать 1 - 3 организации)

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О. ребенка, дата рождения) при наличии

_________________________________________________________________________

       (серия, номер свидетельства о рождении, когда и кем выдано)

_________________________________________________________________________

 (адрес регистрации ребенка по месту жительства на территории г. Вологды

   (при отсутствии регистрации - реквизиты вступившего в законную силу

   решения суда об установлении факта проживания ребенка на территории

                               г. Вологды)

и направить в муниципальную дошкольную образовательную организацию с

______________________________________ 20__ г.

  (указать желаемую дату зачисления)

Право на предоставление   ребенку  места   в   муниципальной   дошкольной

образовательной организации во   внеочередном порядке: имеется/не имеется

(нужное подчеркнуть).

Имеется на основании: __________________________________________________.

     (наименование документа, серия и номер документа, кем и когда выдан)

Право на предоставление   ребенку  места   в   муниципальной   дошкольной

образовательной организации в  первоочередном порядке: имеется/не имеется

(нужное подчеркнуть).

Имеется на основании: __________________________________________________.

     (наименование документа, серия и номер документа, кем и когда выдан)

Право на  предоставление   ребенку   места   в   группе   оздоровительной

направленности муниципальной  дошкольной   образовательной   организации:

имеется/не имеется (нужное подчеркнуть).

Имеется на основании: __________________________________________________.

             (наименование документа, номер документа, кем и когда выдан)

Право на предоставление    ребенку    места   в   группе   компенсирующей

направленности муниципальной  дошкольной   образовательной   организации:

имеется/не имеется (нужное подчеркнуть).

Имеется на основании: __________________________________________________.

             (наименование документа, номер документа, кем и когда выдан)

"__" ________________ 20___ г.              __________________/_________/

                                            (Ф.И.О. заявителя) (подпись)

Я, _____________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (полностью) (последнее при наличии))

несу персональную ответственность за предоставленную мной информацию.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1._________________________________

2._________________________________

3._________________________________

4._________________________________

5._________________________________

6._________________________________

7._________________________________

                                         ____________________/__________/

                                         (Ф. И. О. заявителя) (подпись)

                                                "__" __________ 20__ г.".