Приложение 1

Приложение 1
к приказу
Департамента социальной
защиты населения области
от 04.06.2018 N 799

"Приложение 2
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающая (ий) по адресу: ____________________________________________,

                              (указывается адрес фактического проживания)

телефоны: раб. _____________________________, дом. _____________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу  назначить  мне  компенсацию  расходов  по   оплате    проезда   по

территории  Российской  Федерации  в  соответствии с законом области от 1

июня    2005 года  N 1285-03  "О  мерах  социальной  поддержки  отдельных

категорий граждан".

     Для    направления   межведомственных  запросов  для  предоставления

сведений,  необходимых  для предоставления компенсации, сообщаю следующие

данные:

Перечень данных	Данные
Если не представлена копия документа удостоверяющего личность (страниц, содержащих сведения о регистрации по месту жительства)
Место и дата регистрации по месту жительства
Если не представлена копия свидетельства о праве на льготы или копия справки о реабилитации
Наименование органа, выдавшего документ, серия, номер документа
Если не представлена справка территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации или пенсионной службы иных ведомств в Вологодской области о получении пенсии в Вологодской области (для лиц, имеющих регистрацию по месту жительства на территории другого субъекта Российской Федерации и временно проживающих на территории Вологодской области)
Наименование органа (службы), выплачивающего(ей) пенсию

Выплату прошу производить через:

1) организацию почтовой связи ___________________________________________

2) кредитную организацию ________________________________________________

счет N _________________________________________________________________.

                            (наименование)

__________________                             __________________________

     (дата)                                       (подпись заявителя)

___________________ N ______________           __________________________

(дата и номер регистрации заявления)             (подпись специалиста)".