Приложение 1. Заявление о назначении дополнительных мер социальной поддержки в виде обеспечения проживания в интернате

Приложение 1
к Порядку

                                                                    ФОРМА

                               Руководителю _____________________________

                               __________________________________________

                                        (уполномоченный орган)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          о назначении дополнительных мер социальной поддержки

                в виде обеспечения проживания в интернате

     Я, ________________________________________________________________,

                                    (ф.и.о.)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность:

Наименование документа __________________________________________________

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

     Прошу назначить дополнительные  меры  социальной  поддержки  в  виде

обеспечения    проживания   в   интернате    в  соответствии  с  решением

Представительного Собрания района  от   25  декабря  2014 года  N 112  "О

предоставлении    дополнительных   мер  социальной  поддержки  гражданам,

обучающимся  в  муниципальных  общеобразовательных  учреждениях,  в  виде

проживания в интернате" мне, (моему ребенку) ____________________________

________________________________________________________________________,

                             (указывается Ф.И.О.)

учащемуся в _________ классе ___________________________________________.

                             (наименование образовательной организации)

     ДАЮ    СОГЛАСИЕ   уполномоченному  органу  обрабатывать   (собирать,

систематизировать, накапливать, хранить, уточнять (обновлять,  изменять),

использовать, распространять  (в  том  числе  передавать),  обезличивать,

блокировать, уничтожать) персональные данные,  указанные  в  заявлении  и

представленных  документах,   для   назначения   мне    (моему   ребенку)

дополнительных мер социальной поддержки в  виде  обеспечения  питанием  с

момента представления настоящего заявления.

     Настоящее согласие действует до  момента  отзыва  его  в  письменной

форме.

     ОБЯЗУЮСЬ:

     В течение 5 дней  с  момента  наступления  обстоятельств,   влекущих

прекращение предоставления (утрата права на получение, изменение  условий

проживания, выезд на постоянное место  жительства  за  пределы  района  и

других обстоятельств) дополнительных мер социальной поддержки,  письменно

сообщить уполномоченному органу о таких обстоятельствах.

     К заявлению прилагаются:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________;

4. _____________________________________________________________________;

5. _____________________________________________________________________;

6. _____________________________________________________________________;

7. _____________________________________________________________________;

8. ______________________________________________________________________

"__" ____________________ 20___г.       _________________________________

                                                  (подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

Расписка о принятии заявления:

Дата принятия заявления и приложенных к нему документов "___" ___ 20___г.

Должность специалиста, принявшего документы, ____________________________

Фамилия, Имя, Отчество __________________________________________________

Подпись ______________________