Приложение 1. Заявление на получение льготы

Приложение 1
к Порядку
предоставления льгот
многодетным семьям
на услуги бани в с. Устье

                                В уполномоченный орган

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                проживающему(ей) ________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                Паспорт: серия ________ N _______________

                                выдан ___________________________________

                                _________________________________________

                                Дата выдачи _____________________________

                                Телефон _________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать мне (моей семье) льготные талоны на услуги бани в связи

с тем, что моя семья является малоимущей, многодетной.

Фамилия, имя, отчество заявителя и членов его семьи	Родственные отношения	Дата рождения	Место работы, учебы
Итого:

К заявлению прилагаю:

1. копия паспорта;

2. справка о составе семьи;

3.копия удостоверения многодетной семьи;

4. справка о признании семьи малоимущей,  рассчитанной в  соответствии  с

Федеральным законом от 5  апреля   2003 года  N 44-ФЗ  "О  порядке  учета

доходов  и   расчета   среднедушевого   дохода  семьи  и  дохода  одиноко

проживающего гражданина   для   признания   их  малоимущими  и   оказания

государственной социальной помощи".

     В случае возникновения изменений в составе семьи  или  имущественном

положении обязуюсь сообщить о них в уполномоченный  орган  в  течение  10

дней.

     Правильность и полноту сообщенных сведений о  доходах,  имуществе  и

составе семьи подтверждаю.

     Против проверки представленных мною сведений не возражаю.

"_____" ____________ 20___ г.          _______________________

                                        (подпись заявителя)

     Даю  согласие   уполномоченному   органу   обрабатывать   (собирать,

систематизировать, накапливать, хранить, уточнять (обновлять,  изменять),

использовать, распространять (в   том  числе  передавать),  обезличивать,

блокировать, уничтожать) персональные данные, указанные   в  заявлении  и

представленных документах, для назначения дополнительных меры  социальной

поддержки многодетным семьям на услуги бани в с. Устье.

     Документы приняты

"____" ________________ 20___ г.     ____________________________________

                                     (подпись лица, принявшего заявление)