Приложение 2

Приложение 2
к постановлениюПравительства области
от 13.06.2018 N 520

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 3
к Порядку

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        от ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество,

                                                 паспортные данные,

                                        _________________________________

                                               реквизиты документа,

                                            подтверждающего полномочия

                                        _________________________________

                                             представителя заявителя)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

   О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ В СВЯЗИ С РОЖДЕНИЕМ

         (УСЫНОВЛЕНИЕМ) ТРЕТЬЕГО РЕБЕНКА ИЛИ ПОСЛЕДУЮЩИХ ДЕТЕЙ

Прошу назначить ________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество доверителя,

________________________________________________________________________,

               (день, месяц и год рождения доверителя)

проживающей (ему) по адресу: ___________________________________________,

                             (указывается адрес фактического проживания)

зарегистрированной (ому)

по месту жительства: ____________________________________________________

                              (указываются на основании записи

________________________________________________________________________,

        в паспорте доверителя или в ином документе, подтверждающем

                     регистрацию по месту жительства)

по месту пребывания: ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию

                         (учет) по месту пребывания)

телефоны: раб. ________________________, дом. __________________________,

________________________________________________________________________,

статус доверителя по отношению к ребенку (мать, отец, усыновитель)

единовременную денежную выплату на:

                                                                таблица 1

Очередность рождения (усыновления) ребенка	Фамилия, имя, отчество ребенка	День, месяц и год рождения (усыновления)

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для предоставления  единовременной денежной  выплаты, сообщаю

следующие данные:

                                                                таблица 2

Перечень данных		Данные
если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей) или копия справки о рождении ребенка, умершего на первой неделе жизни, выданной органами ЗАГС
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Место рождения
Место регистрации рождения
если не представлена копия свидетельства о смерти женщины (если заявителем является отец ребенка)
Ф.И.О. женщины
Дата рождения женщины
Дата смерти
Место регистрации смерти
если не представлена справка органов опеки и попечительства, подтверждающая отсутствие (наличие) факта лишения заявителя родительских прав, отмены усыновления в отношении ребенка (детей) (если в период начиная с рождения первого ребенка заявитель имел постоянное место жительства на территории другого субъекта Российской Федерации)
Место жительства на территории другого субъекта Российской Федерации в период начиная с рождения первого ребенка
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в документе, подтверждающем факт рождения ребенка)
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении):
Ф.И.О. усыновленного ребенка
Дата усыновления
Место усыновления
в случае несоответствия фамилии, имени, отчества заявителя и (или) ребенка (детей) в представленных документах
Фамилия (имя, отчество) до изменения
Место изменения (перемены)

Прошу перечислять единовременную денежную выплату в:

________________________________________________________________________.

          (реквизиты, по которым будет осуществляться выплата)

"___" ___________ 20___ г.            ___________________________________

(дата подачи заявления)                (подпись представителя заявителя)

"___" ___________ 20___ г. N _______  ___________________________________

(дата и номер регистрации заявления)           (подпись специалиста)"