Приложение 4. Заявление о переоформлении лицензии на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов в связи с изменением адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Утверждена
приказомДепартамента природных ресурсов
и охраны окружающей среды области
от 01.06.2018 г. N 311

(приложение N 4)

                      Форма заявления о переоформлении лицензии

                         на заготовку, хранение, переработку

                          и реализацию лома черных металлов,

                         цветных металлов в связи с изменением

                              адреса места осуществления

                           лицензируемого вида деятельности

                                        Начальнику Департамента природных

                                        ресурсов и охраны окружающей

                                        среды Вологодской области

                                        _________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ(*)

                 о переоформлении лицензии на заготовку,

                 хранение, переработку и реализацию

                 лома черных и цветных металлов в связи

                  с изменением адреса места осуществления

                      лицензируемого вида деятельности

Заявитель ______________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

(для юридических лиц - полное наименование и (если имеется) сокращенное

  наименование, в том числе фирменное наименование и организационно-

   правовая форма юридического лица, адрес его места нахождения; для

    индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и отчество, место

        жительства, данные документа, удостоверяющего личность)

Прошу переоформить лицензию, выданную ___________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя,

  которому выдана переоформляемая лицензия, номер и дата выдачи лицензии)

Адреса мест  осуществления лицензируемого вида деятельности, деятельность

по которым прекращена: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (заполняется в случае прекращения деятельности по одному или нескольким

                адресам мест осуществления деятельности)

_________________________________________________________________________

Адреса мест осуществления деятельности, не указанные в лицензии: ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(заполняется в случае намерения заявителя осуществлять лицензируемый вид

             деятельности по адресу, не указанному в лицензии)

Реквизиты документа, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины

_____