Приложение 5. Заявление о переоформлении лицензии на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов в связи выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Утверждена
приказомДепартамента природных ресурсов
и охраны окружающей среды области
от 01.06.2018 г. N 311

(приложение N 5)

                    Форма заявления о переоформлении лицензии

                       на заготовку, хранение, переработку

                       и реализацию лома черных металлов,

                     цветных металлов в связи с изменением

                       выполняемых работ, составляющих

                        лицензируемый вид деятельности

                                        Начальнику Департамента природных

                                        ресурсов и охраны окружающей

                                        среды Вологодской области

                                        _________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ (*)

                  о переоформлении лицензии на заготовку,

                  хранение, переработку и реализацию лома

                черных металлов, цветных металлов в связи

                     выполняемых работ, составляющих

                       лицензируемый вид деятельности

Заявитель ______________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

(для юридических лиц - полное наименование и (если имеется) сокращенное

  наименование, в том числе фирменное наименование и организационно-

    правовая форма юридического лица, адрес его места нахождения; для

     индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и отчество, место

         жительства, данные документа, удостоверяющего личность)

Новые  виды  работ, услуг,  составляющие лицензируемый  вид деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя,

которому выдана переоформляемая лицензия, номер и дата выдачи лицензии)

Виды работ, услуг, выполнение которых лицензиатом прекращается: _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающие  факт  уплаты государственной пошлины

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документов ____________________________________________________

                         (наименование органа (организации), выдавшего

                                  документ, дата, номер)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

свидетельствующих  о   соответствии  соискателя   лицензии   лицензионным

требованиям,  в  соответствии  с  пунктом  7  Положения о  лицензировании

деятельности по заготовке  хранению, переработке и реализации лома черных

металлов,  цветных  металлов, утвержденного постановлением  Правительства

области  от 12.12.2012  N 1287  (заполняется в случае намерения заявителя

выполнить  новые работы,  оказать новые услуги, составляющие лицензионный

вид деятельности)

Опись  представленных  документов  на  ____  листах  в  ____  экземплярах

прилагается.

Достоверность  и  полноту  сведений,  указанных в заявлении и прилагающихся

документах, подтверждаю.

Руководитель __________________________   __________   _______________

             (наименование организации)   (подпись)      (Ф.И.О.)

Телефон/факс/E-mail для контактов:  23-01-15  (доб.  0844)/23-01-15 (доб.

0861)/priroda@gov35.ru.

______________________________

(*)  Заявление  представляется в 2-х экземплярах,  один из которых  после

регистрации возвращается заявителю.