Приложение 1. Заявление о заключении договора о целевом обучении

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Правилам

                                В Департамент здравоохранения Вологодской

                                области от студента _____________________

                                _________________________________________

                                 наименование образовательной организации

                                ________________________________________,

                                _________________________________________

                                            ФИО полностью

                                дата рождения "___" ___________ _____ г.,

                                проживающего по адресу (регистрация,

                                проживание): ____________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                контактный телефон: дом. _______________,

                                моб. ____________________________________

                                паспорт: серия _____________ N __________

                                выдан "____" _____________ 20__ г.

                                кем _____________________________________

                                _________________________________________

                                СНИЛС ___________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу заключить со мной договор о целевом обучении.

______________                             __________________

     дата                                       подпись