Приложение. Заявление на получение письменного согласия на строительство, реконструкцию, капитальный ремонт и ремонт являющихся сооружениями пересечения автомобильной дороги с другими автомобильными дорогами и примыкания автомобильной дороги к другой автомобильной дороге в отношении автомобильных дорог общего пользования местного значения на территории муниципального образования "Город Вологда"

Приложение
к Порядку
установления и
использования полос отвода
автомобильных дорог общего
пользования местного значения
муниципального образования
"Город Вологда"

                                                                    форма

                                В Департамент городского хозяйства

                                Администрации города Вологды

                                от ______________________________________

                                (Ф.И.О. физического лица, индивидуального

                                      предпринимателя, наименование

                                    юридического лица, почтовый адрес)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    на получение письменного согласия на строительство, реконструкцию,

     капитальный ремонт и ремонт являющихся сооружениями пересечения

   автомобильной дороги с другими автомобильными дорогами и примыкания

      автомобильной дороги к другой автомобильной дороге в отношении

 автомобильных дорог общего пользования местного значения на территории

                 муниципального образования "Город Вологда"

Прошу выдать письменное согласие на _____________________________________

________________________________________________________________________,

      (строительство, реконструкцию, капитальный ремонт и ремонт)

являющихся сооружениями _________________________________________________

    (пересечения автомобильной дороги с автомобильной дорогой общего

       пользования местного значения муниципального образования

    "Город Вологда"/примыкания автомобильной дороги к автомобильной

  дороге общего пользования местного значения муниципального образования

                         "Город Вологда")

_________________________________________________________________________

        (адрес расположения, наименование автомобильной дороги)

на участке ______________________________________________________________

                              (справа, слева)

для _____________________________________________________________________

 (указать назначение: строительства, реконструкции участка автомобильной

    дороги, осуществления подъезда, съезда к участку (указать целевое

                           назначение участка).

Состав и сроки проведения работ _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),   данные  документа,

удостоверяющего личность (для физических лиц); фамилия,   имя,   отчество

(последнее - при наличии), идентификационный номер налогоплательщика (для

индивидуальных         предпринимателей);     полное    наименование    и

организационно-правовая форма, идентификацион