Приложение

Приложение
к приказу
Департамента социальной защиты
населения Вологодской области
от 22.06.2018 N 891

"Приложение 2
к Положению

                                                                  (форма)

       ДЕПАРТАМЕНТ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ

                        ВЫПИСКА N ____________

     из реестра поставщиков социальных услуг Вологодской области

1.	Полное и сокращенное наименование поставщика социальных услуг (если имеется)
2.	Номер учетной записи
3.	Дата включения в Реестр поставщиков социальных услуг
4.	Организационно-правовая форма поставщика социальных услуг (для юридических лиц)
5.	Адрес (место нахождения, место предоставления социальных услуг), контактный телефон, адрес электронной почты поставщика социальных услуг
6.	Фамилия, имя, отчество руководителя поставщика социальных услуг

__________________________________ _________ ____________________________

(уполномоченное лицо департамента) (подпись)      (инициалы, фамилия)

"__" ___________ 20__ г.

МП".