Приложение 3. Путевка (обратный талон к путевке) в лагерь с дневным пребыванием детей

Приложение 3

        утверждена приказом                       утверждена приказом

       Министерства финансов                     Министерства финансов

       Российской Федерации                      Российской Федерации

       от 10.12.1999 N 90н                        от 10.12.1999 N 90н

Форма N 1 Код по ОКУД: 0791615             Форма N 1 Код по ОКУД: 0791615

/Наименование оздоровительного             /Наименование оздоровительного

учреждения/                               учреждения/

_______________________________           _______________________________

_______________________________           _______________________________

             ПУТЕВКА                         ОБРАТНЫЙ ТАЛОН К ПУТЕВКЕ

       в лагерь с дневным                       в лагерь с дневным

        пребыванием детей                        пребыванием детей

    N _______ серия _______                   N _______ серия _______

Срок путевки: с "__" __________           Срок путевки: с "__" __________

по "____" ________________ __г.           по "____" ________________ __г.

Фамилия, Имя ребенка __________           Фамилия, Имя ребенка __________

Год, месяц рождения ___________           Год, месяц рождения ___________

Социальные показания __________           Социальные показания __________

          (льготная категория,                      (льготная категория,

                N документа)                              N документа)

Ф.И.О. родителя (опекуна) _____           Ф.И.О. родителя (опекуна) _____

_______________________________           _______________________________

Адрес, телефон ________________           Адрес, телефон ________________

_______________________________           _______________________________

Учреждение (организация),                 Учреждение (организация),

направившая ребенка ___________           направившая ребенка ___________

_______________________________           _______________________________

Стоимость путевки: ____________           Стоимость путевки: ____________

                 сумма прописью                            сумма прописью

К оплате ______________________           Оплата в сумме ________________

               сумма прописью                             сумма прописью

Наименование организации,

выдавшей путевку ______________

_______________________________

М.П. "__" __________ ___ г.               М.П. "__" __________ ___ г.

Руководитель _____  ___________           Руководитель _____  ___________

         (подпись) (расшифровка                    (подпись) (расшифровка

                     подписи)                                   подписи)