Приложение

Приложение
к решению
Представительного Собрания
Вытегорского муниципального района
от 27.05.2011 N 495

"Приложение
к Порядку
предоставления денежных компенсаций
на оплату жилого помещения,
отопления и освещения

                                                Руководителю

                                                _________________________

                                                (наименование учреждения)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

              о назначении денежных компенсаций на оплату

                жилого помещения, отопления и освещения

     Я, ________________________________________________________________,

                                (Фамилия, Имя, Отчество)

     Проживающий по адресу: _____________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Телефоны: раб. ____________ дом. _____________

     Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

     Прошу назначить мне:

     1)  ежемесячную  денежную  компенсацию  расходов  на  оплату  жилого

помещения, отопления, освещения;

     2)  ежемесячную  денежную  компенсацию  расходов  на  оплату  жилого

помещения и освещения;

     3)  ежегодную  денежную компенсацию на приобретение твердого топлива

(нужное подчеркнуть)

     Я,  одновременно являюсь получателем ежемесячной денежной выплаты по

закону области (федеральному закону) ____________________________________

                                          (указать категорию льготника)

     Информация    о    членах  семьи,  получающих  ежемесячную  денежную

компенсацию (ФИО, место работы и т.д.):

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Выплату прошу производить:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Даю согласие _______________________________________________________

                                  (наименование учреждения)

обрабатывать  (собирать,   систематизировать,    накапливать,    хранить,

уточнять(обновлять,  изменять), использовать, распространять (в том числе

передавать),обезличивать,  блокировать,  уничтожать) персональные данные,

указанные  в  заявлении  и  представленных документах, для назначения мне

мер   социальной  поддержки  по  оплате  жилого  помещения,  отопления  и

освещения с момента предоставления настоящего заявления.

     Настоящее  согласие  действует  до  момента  отзыва его в письменной

фор