Приложение 1. Анкета кандидата в члены Общественного совета при Департаменте лесного комплекса Вологодской области

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Методике

                                                                    форма

                              АНКЕТА

        кандидата в члены Общественного совета при Департаменте

                 лесного комплекса Вологодской области

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

Должность _______________________________________________________________

E-mail: _________________________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Гражданство _____________________________________________________________

Место рождения __________________________________________________________

Место проживания: _______________________________________________________

Образование (базовое): __________________________________________________

Наименование образовательного учреждения и его местонахождение: _________

_________________________________________________________________________

Период обучения: ________________________________________________________

Факультет, специальность (направление), квалификация: ___________________

_________________________________________________________________________

Наличие ученого звания: _________________________________________________

Наличие почетной степени и (или) звания: ________________________________

Послевузовское профессиональное образование: ____________________________

Наименование образовательного учреждения и его местонахождение:

_________________________________________________________________________

Период обучения: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Факультет, направление, специальность: __________________________________

_________________________________________________________________________

Ученая степень: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Тема диссертации: _______________________________________________________

Дополнительное образование, полученное  за   последние   5   лет   (курсы

повышения квалификации, семинары и т.п.):

Наименование образовательного учреждения и его местонахождение:

_________________________________________________________________________

Период обучения: ________________________________________________________

Наименование программы: _________________________________________________

Количество часов: _______________________________________________________

Количество публикаций в научных журналах (общее количество и перечисление

наиболее значимых): _____________________________________________________

Трудовая деятельность, укажите последнее место работы:

Полное наименование организации (учреждения): ___________________________

_________________________________________________________________________

Сфера деятельности организации (учреждения): ____________________________

_________________________________________________________________________

Должность: ______________________________________________________________

Ваши основные профессиональные достижения за последние три года:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Какими Вы видите Ваши профессиональные перспективы?

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Опыт участия общественной   работе    (участие   в   качестве   эксперта,

разработчика нормативных правовых актов и т.п.):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Опыт участия в деятельности общественных организаций:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Чего бы Вы хотели добиться, участвуя в работе Общественного совета:

_________________________________________________________________________

Дата __________________

Подпись ___________________