Приложение 2. Заявление о предоставлении денежных выплат на проезд (кроме такси) на городском транспорте, а также на автобусах пригородных и внутрирайонных маршрутов

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

                                                                    Форма

                               Руководителю _____________________________

                                            (наименование уполномоченного

                                                        органа)

                               __________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                о предоставлении денежных выплат на проезд

                   (кроме такси) на городском транспорте,

                       а также на автобусах пригородных

                          и внутрирайонных маршрутов

в _______________________________________________________________________

               (наименование образовательной организации)

Заявитель _______________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

________________________________________________________________________.

Адрес: _________________________________________________________________.

Телефоны: рабочий ________________________, домашний ___________________.

     Прошу ежемесячно производить выплату денежных средств

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. заявителя или родителя (иного законного представителя) ребенка)

на проезд (кроме такси) на городском транспорте,  а  также  на  автобусах

пригородных и внутрирайонных маршрутов на ребенка

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О. ребенка, посещающего образовательную организацию)

с ________________ 20__ года.

     Денежные выплаты на проезд прошу  производить   путем   перечисления

средств на лицевой счет в банке,   через  почтовое   отделение  (ненужное

зачеркнуть).

     Реквизиты банковского счета или почтового отделения ________________

________________________________________________________________________.

"__" ______________ 20__ г. _____________________

                             (подпись заявителя)

Отметка о принятии заявления:

Дата принятия заявления и приложенных к нему документов "__" ____ 20__ г.

Должность специалиста, принявшего документы, ____________________________

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

                                _____________

                                  (подпись)