Приложение 3. Заявление о назначении денежных средств на содержание (для представителя заявителя)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

                                 Образец

                                 В ______________________________________

                                       (наименование органа опеки и

                                    попечительства муниципального района,

                                            городского округа)

                                 от _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество представителя

                                                 заявителя)

                                    ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о назначении денежных средств на содержание

     Я, ________________________________________________________________,

адрес представителя заявителя: _________________________________________,

                             (указывается адрес места жительства (места

                                              пребывания)

телефоны: раб. __________________________, дом. ________________________,

прошу назначить денежные средства на содержание _________________________

________________________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество подопечного (лица из числа детей-сирот, детей,

    оставшихся без попечения родителей), число, месяц и год рождения)

адрес заявителя: ________________________________________________________

                  (указывается адрес места жительства (места пребывания)

паспортные данные представителя заявителя:

серия		кем выдан
номер		дача выдачи

     Выплату прошу перечислять на лицевой счет _________________________,

открытый в ____________________________/________________________________,

          (наименование филиала банка)       (N дополнительного офиса)

БИК ____________________ ИНН ____________________ КПП __________________.

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для предоставления денежных средств  на  содержание,  сообщаю

следующие данные:

Перечень данных	Данные
Если не представлена справка, подтверждающая прекращение выплаты денежных средств на содержание по прежнему месту жительства в другом субъекте Российской Федерации, с указанием даты прекращения указанной выплаты
Наименование и адрес места нахождения органа (организации), который выплачивал денежные средств на содержание по прежнему месту жительства в другом субъекте Российской Федерации, и дата прекращения указанной выплаты
Если не представлена копия документа (копия страниц документа), подтверждающего регистрацию по месту жительства (месту пребывания) подопечного (лица из числа детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей)
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) подопечного (лица из числа детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей)
Если не представлена справка органа опеки и попечительства, подтверждающая статус лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, либо копия акта органа опеки и попечительства об установлении опеки (попечительства)
Наименование и адрес места нахождения органа опеки и попечительства, в котором подопечный был поставлен на учет как сирота либо как ребенок, оставшийся без попечения родителей

"__"_____________ 20__ года             _________________________________

                                        (подпись представителя заявителя)