Приложение 2. Заявление о назначении денежных средств на содержание

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Административному регламенту

                                  Образец

                                  В _____________________________________

                                          (наименование органа опеки и

                                    попечительства муниципального района,

                                            городского округа)

                                  от ____________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

        о назначении денежных средств на содержание

     Я, ________________________________________________________________,

адрес заявителя: _______________________________________________________,

                  (указывается адрес места жительства (места пребывания)

телефоны: раб. __________________________, дом. ________________________,

прошу назначить денежные средства на содержание _________________________

________________________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество подопечного (лица из числа детей-сирот, детей,

     оставшихся без попечения родителей), число, месяц и год рождения)

адрес: __________________________________________________________________

              (указывается адрес места жительства (места пребывания)

паспортные данные заявителя:

серия		кем выдан
номер		дача выдачи

     Выплату прошу перечислять на лицевой счет _________________________,

открытый в ____________________________/________________________________,

          (наименование филиала банка)       (N дополнительного офиса)

БИК ____________________ ИНН ____________________ КПП __________________.

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для предоставления денежных средств  на  содержание,  сообщаю

следующие данные:

Перечень данных	Данные
Если не представлена справка, подтверждающая прекращение выплаты денежных средств на содержание по прежнему месту жительства в другом субъекте Российской Федерации, с указанием даты прекращения указанной выплаты
Наименование и адрес места нахождения органа (организации), который выплачивал денежные средств на содержание по прежнему месту жительства в другом субъекте Российской Федерации, и дата прекращения указанной выплаты
Если не представлена копия документа (копия страниц документа), подтверждающего регистрацию по месту жительства (месту пребывания) подопечного (лица из числа детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей)
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) подопечного (лица из числа детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей)
Если не представлена справка органа опеки и попечительства, подтверждающая статус лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, либо копия акта органа опеки и попечительства об установлении опеки (попечительства)
Наименование и адрес места нахождения органа опеки и попечительства, в котором подопечный был поставлен на учет как сирота либо как ребенок, оставшийся без попечения родителей

"__" __________ 20__ года                           _____________________

                                                     (подпись заявителя)