Приложение 1. Заявление на получение субсидии

Приложение 1
к Порядку

                                                                    Форма

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

                            на получение субсидии

1. Регистрационный номер заявки (заполняется при сдаче документов)
2. Дата и время получения заявки (заполняется при сдаче документов)	"__" _________ 20__ г. __ час. __ мин.
3. Приоритетное направление конкурса (формулировка заполняется в соответствии с текстом, закрепленным в Порядке)
4. Наименование проекта
5. Наименование организации-заявителя

     Достоверность  информации (в том числе документов), представленной в

составе заявки на участие в конкурсе, подтверждаю.

     С    условиями  конкурса,  а  также  целями,  условиями  и  порядком

предоставления    и   использования  субсидии  социально  ориентированной

некоммерческой  организацией  на реализацию общественно полезного проекта

(программы),    связанного    с  осуществлением  уставной  деятельностью,

ознакомлен.

     Прошу принять заявление на получение субсидии.

     Опись  документов,  представленных  в  составе  заявки  на участие в

конкурсе    (заполняются    название,    количество   листов,  количество

экземпляров. Например: Копия устава организации на 15 л. в 1 экз.).

Руководитель организации-заявителя _______________________ (И.О. Фамилия)

                                          (подпись)

   М.П.

"__" _________ 20__ г.

     1.    Информация    о    социально   ориентированной  некоммерческой

организации,  участвующей  в конкурсе по отбору социально ориентированных

некоммерческих  организаций  для  предоставления  субсидий  на реализацию

общественно  полезного  проекта  (программы), связанного с осуществлением

уставной деятельности (далее - конкурс):

1. Полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации - заявителя	(согласно выписке из Единого государственного реестра юридических лиц)
2. Сокращенное наименование	(согласно выписке из Единого государственного реестра юридических лиц)
3. Организационно-правовая форма	(согласно выписке из Единого государственного реестра юридических лиц)
4. Реквизиты:	ИНН
	КПП
	ОГРН
	Дата создания		(число, месяц, год)
	Дата государственной регистрации		(число, месяц, год)
5. Контактная информация:
Юридический адрес	(с почтовым индексом)
Фактический адрес	(с почтовым индексом)
Почтовый адрес	(с почтовым индексом)
Телефон	(с кодом населенного пункта)
Факс	(с кодом населенного пункта)
Электронная почта
Адрес сайта в сети "Интернет"
6. Банковские реквизиты:
Наименование учреждения банка
ИНН банка
КПП банка
Корреспондентский счет
БИК
Расчетный счет
7. Руководитель организации-заявителя
Фамилия, имя, отчество
Должность руководителя	(в полном соответствии с уставом и выпиской из ЕГРЮЛ)
Стационарный телефон	(с кодом населенного пункта)
Мобильный телефон
Электронная почта
8. Главный бухгалтер организации-заявителя
Фамилия, имя, отчество
Стационарный телефон	(с кодом населенного пункта)
Мобильный телефон
Электронная почта
9. Учредители заявителя
Физические лица	(указать количество)
Юридические лица	(перечислить)
10. Вышестоящая организация	(если имеется)
11. Отсутствие просроченной задолженности у заявителя на день подачи соответствующей заявки на участие в конкурсе	просроченная задолженность заявителя по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты всех уровней и государственные внебюджетные фонды (отметить соответствующее)
	имеется	отсутствует
12. Сведения об отсутствии просроченной задолженности по возврату в бюджет Грязовецкого муниципального района субсидий, бюджетных инвестиций и иной просроченной задолженности	просроченная задолженность заявителя по возврату в бюджет Грязовецкого муниципального района субсидий, бюджетных инвестиций и иной просроченной задолженности
	имеется	отсутствует
13. Сведения о не нахождении заявителя в процессе ликвидации, непризнании его банкротом, отсутствии решения о приостановлении деятельности организации-заявителя	имеются ли сведения о нахождении организации-заявителя в процессе ликвидации, об открытии производства по банкротству, принятое в установленном федеральным законом порядке решение о приостановлении деятельности заявителя (отметить соответствующее)
	да	нет
14. Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы	(указать с количественными показателями и основанием пользования (собственность, аренда, безвозмездное пользование и т.д.)
помещение
оборудование
периодическое издание
другое	(указать, что именно)
15. Основные виды деятельности организации-заявителя	(указать вид(-ы) и соответствующий(-ие) ему (им) пункт(-ы) устава)
16. География деятельности организации-заявителя	(городские округа и муниципальные районы, на территории которых осуществляется регулярная деятельность. Указать наименование муниципальных районов и городских округов)
17. Количество членов организации-заявителя	(по состоянию на последний отчетный период)
Физические лица	(указать количество человек за последние два года, за каждый год отдельно)
Юридические лица	(перечислить)
18. Количество сотрудников организации-заявителя	(по состоянию на последний отчетный период)
на постоянной основе	(указать количество человек за последние два года, за каждый год отдельно)
временные	(указать количество человек за последние два года, за каждый год отдельно)
19. Количество добровольцев организации-заявителя	(по состоянию на последний отчетный период)
постоянные (работают в среднем один раз в неделю)	(указать количество человек за последние два года, за каждый год отдельно)
временные	(указать количество человек за последние два года, за каждый год отдельно)
20. Доходы организации-заявителя за предыдущий год	(по состоянию на последний отчетный период)
21. Источники доходов организации-заявителя	(укажите, из каких источников организация-заявитель получает ресурсы)
22. Количество граждан РФ и юридических лиц, осуществляющих добровольные пожертвования на деятельность организации-заявителя
Физические лица	(указать количество за последние два года, за каждый год отдельно)
Юридические лица	(указать количество за последние два года, за каждый год отдельно)

Руководитель организации-заявителя _______________________ (И.О. Фамилия)

                                            (подпись)

       М.П.

"__" _________ 20__ г.

     2.    Информация    об  общественно  полезном  проекте  (программе),

представленном в составе конкурсной документации на участие в конкурсе:

Наименование общественно полезного проекта (программы)
Проблема, на решение которой направлены мероприятия общественно полезного проекта (программы), ее актуальность	(указать одну главную проблему, кратко обосновать актуальность)
Цель общественно полезного проекта (программы)	(указать главную цель, кратко изложить основную идею проекта: что предполагается сделать за счет запрашиваемой суммы)
Описание ожидаемых результатов, на достижение которых направлен общественно полезный проект (программа)	(перечислить конкретные ожидаемые результаты с указанием количественных характеристик)
Срок реализации общественно полезного проекта (программы), для финансового обеспечения которого запрашивается субсидия, с указанием даты начала и конца периода его реализации
Общая сумма планируемых расходов на реализацию общественно полезного проекта (программы)
Запрашиваемый размер субсидии на реализацию общественно полезного проекта (программы)
Партнеры социально ориентированной некоммерческой организации, принимающие участие или оказывающие поддержку в реализации общественно полезного проекта (программы) (1)
Наличие у социально ориентированной некоммерческой организации опыта реализации общественно полезных проектов (программ) на территории района (2)
Фамилия, имя, отчество координатора проекта, у которого в оперативном порядке может быть запрошена информация о ходе реализации проекта
Мобильный телефон координатора проекта
Адрес электронной почты координатора проекта, на который будет производиться рассылка информации, связанной с проведением конкурса и реализацией проекта

______________________________

     (1)  В  случае  наличия  у  социально ориентированной некоммерческой

организации    партнеров,    готовых    оказать  поддержку  в  реализации

заявленного    общественно   полезного  проекта  (программы),  необходимо

подтвердить  данный  факт  актуальными  документами в формате PDF (письма

поддержки, соглашения о сотрудничестве, иные документы).

     (2)  В  случае  наличия  у  социально ориентированной некоммерческой

организации  опыта реализации общественно полезных проектов (программ) на

территории  района  необходимо  указать  информацию  о  реализованных  на

территории области общественно полезных проектах (программах).

     2.1.    Значения   показателей,  которые  социально  ориентированная

некоммерческая    организация  обязуется  достичь  по  итогам  реализации

общественно полезного проекта (программы):

Количество и наименования муниципальных образований района, на территории которых планируется реализация общественно полезного проекта (программы)
Количество участников общественно полезного проекта (программы)
Количество добровольцев, которых планируется привлечь к реализации общественно полезного проекта (программы)

     3. Краткое  описание  мероприятий   общественно   полезного  проекта

(программы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Смета на реализацию общественно полезного проекта (программы):

N пп	Направления расходования средств	Финансирование (тыс. руб.)
		за счет средств субсидии	за счет привлеченных источников
Итого:

Сообщаю, что ____________________________________________________________

                   (полное наименование социально ориентированной

_________________________________________________________________________

                           некоммерческой организации)

деятельность, приносящую доход, _________________________________________

                                      (осуществляет/не осуществляет,

                                                вписать нужное)

_____________________________________   _________   _____________________

(наименование должности руководителя    (подпись)    (фамилия, инициалы)

   некоммерческой организации)

"____" ____________ 20____ г.

М.П.