Приложение 1. Анкета кандидаты в члены Общественного совета при Департаменте государственного управления и кадровой политики области

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Методике
проведения мероприятий по отбору
кандидатов в члены общественного совета
при Департаменте государственного
управления и кадровой политики области

                                      Анкета

                    кандидаты в члены Общественного совета при

                     Департаменте государственного управления

                             и кадровой политики области

                                                         /--------------\

                                                         |              |

1. Фамилия ___________________________________________   |  Место для   |

   Имя _______________________________________________   |  фотографии  |

   Отчество __________________________________________   |              |

                                                         |              |

                                                         |              |

                                                         |              |

                                                         |              |

                                                         \--------------/

2. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
3. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
4. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
5. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)

6. Выполняемая  работа  за  последние  10  лет  (включая учебу в высших и

средних  специальных  учебных  заведениях,  военную  службу,  работу   по

совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

При заполнении данного пункта необходимо именовать  организации  так, как

они  назывались  в  свое  время,  военную  службу  записывать с указанием

должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

7. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Ваши основные профессиональные достижения за последние три года

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Опыт участия в  общественной  работе  (участие  в  качестве  эксперта,

разработчика нормативных правовых актов и т.п.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Чего бы Вы хотели добиться, участвуя в работе Общественного совета

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Домашний адрес (адрес регистрации,  фактического  проживания),  номер

телефона (либо иной вид связи), е-mail

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Паспорт или документ, его заменяющий

_________________________________________________________________________

                (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Дополнительные сведения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Предоставление  анкетных данных подтверждает достоверность вышеизложенной

информации.

"___" _______ 20___ г.                         Подпись __________________