Приложение N 1. Акт обследования технического состояния автомобильных дорог общего пользования местного значения Верховажского муниципального района

Приложение N 1
к Порядкусодержания и ремонта
автомобильных дорог общего
пользования местного значения
Верховажского муниципального района

                                АКТ

      обследования технического состояния автомобильных дорог

              общего пользования местного значения

              Верховажского муниципального района

Верховажский муниципальный район "__" _____________ 20__ г.

Комиссия, действующая на основании ______________________________________

                   (номер и дата документа, утвердившего состав Комиссии)

в составе:

Председатель:

_________________________________________________________________________

          (должность, фамилия, имя и отчество председателя Комиссии)

Заместитель председателя:

_________________________________________________________________________

  (должность, фамилия, имя и отчество заместителя председателя Комиссии)

Секретарь Комиссии:

_________________________________________________________________________

          (должность, фамилия, имя и отчество секретаря Комиссии)

Члены Комиссии:

_________________________________________________________________________

           (должность, фамилия, имя и отчество членов Комиссии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

по    результатам обследования технического состояния автомобильных дорог

общего  пользования местного значения Верховажского муниципального района

выявила следующее:

N п/п	Наименование участка автомобильной дороги общего пользования местного значения	Недостатки в состоянии, оборудовании и содержании автомобильной дороги, искусственных сооружений

Заключение Комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Особые мнения членов Комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель Комиссии _______________/____________________________

                        (подпись)            (Фамилия И.О.)

Заместитель председателя Комиссии _____________/____________________________

                                    (подпись)          (Фамилия И.О.)

Секретарь Комиссии _______________/_____________________________

                     (подпись)             (Фамилия И.О.)

Члены Комиссии: _______________/____________________________

                    (подпись)              (Фамилия И.О.)

________________/____________________________

    (подпись)            (Фамилия И.О.)

_______________/_____________________________

    (подпись)            (Фамилия И.О.)

_______________/_____________________________

    (подпись)            (Фамилия И.О.)