Приложение 3. Заявление о предоставлении компенсации стоимости проезда к месту отдыха и обратно (для представителя заявителя)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

                                                                  Образец

                               В КУ ВО "Центр социальных

                               выплат" от

                               __________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, паспортные данные

                                          представителя заявителя)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                            (адрес, телефон)

                               __________________________________________

                                   (реквизиты документа, подтверждающего

                                     полномочия представителя заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о предоставлении компенсации стоимости

                     проезда к месту отдыха и обратно

     Прошу предоставить компенсацию стоимости проезда к  месту  отдыха  и

обратно в связи с самостоятельным приобретением заявителем

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. заявителя)

путевки и оплаты проезда в ______________________________________________

                            (наименование организации отдыха детей и их

                                           оздоровления)

на смену с _____________ по _____________

           (дата заезда)    (дата выезда)

ребенку ________________________________________________________________,

                      (Ф.И.О. ребенка, дата рождения ребенка)

обучающемуся в __________________________________________________________

                (наименование образовательной организации/в случае, если

                                   ребенок не является

_________________________________________________________________________

                   обучающимся - указать на это)

зарегистрированному по адресу: _________________________________________,

                                (указывается адрес регистрации по месту

                                                 жительства)

проживающему по адресу: ________________________________________________.

                               (указывается адрес регистрации по месту

                                       пребывания)

     Прошу перечислить компенсацию на расчетный счет N ______ в кредитной

организации _____________________________________________________________

                           (реквизиты кредитной организации)

________________________________________________________________________,

открытый на имя заявителя.

     С условиями и порядком предоставления компенсации ознакомлен(а).

"__" ___________ 20__ г.      ___________________________________________

(дата подачи заявления)             (подпись представителя заявителя)

"__"___________ 20__ г.       ___________________________________________

(дата приема заявления)       (подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                                 УВЕДОМЛЕНИЕ

                     (в случае если не представлены

                или представлены не все необходимые документы)

     Заявление и документы о предоставлении компенсации стоимости проезда

к месту отдыха и обратно возвращены

_________________________________________________________________________

                  (причина возврата, недостающие документы)

"__" ___________ 20__ г.      ___________________________________________

(дата приема заявления)       (подпись специалиста, принявшего заявление)