Приложение 3. Анкета претендента на участие в отборе

Приложение 3
к Порядку
проведения отбора

                                                                    Форма

                               Анкета

                 претендента на участие в отборе

Полное и сокращенное наименования организации и ее организационно-правовая форма (для юридических лиц)
Ф.И.О. полностью индивидуального предпринимателя (для индивидуальных предпринимателей)
ИНН, КПП, ОГРН, ОКПО претендента на участие в отборе
Юридический адрес
Почтовый/ фактический адрес претендента на участие в отборе	Адрес
	Телефон
	Факс
	Адрес электронной почты (e-mail):
Банковские реквизиты (может быть несколько): Наименование обслуживающего банка Расчетный счет Корреспондентский счет Код БИК
Сведения о средней численности работников претендента на участие в отборе за прошедший год
Опыт работы по выполнению аналогичных поставок товара в отдаленные сельские населенные пункты, не имеющие стационарной торговой сети (лет);
Наименование населенных пунктов обслуживаемых мобильной торговлей (перечень)

Претендент на участие в отборе

(уполномоченный представитель) ____________ _______________________

                                (подпись)    (расшифровка подписи)

М.П.