Приложение 2. Заявление на участие в конкурсе по отбору социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидий на реализацию общественно полезного проекта (программы), связанного с осуществлением уставной деятельности

Приложение 2
к Порядку

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

      на участие в конкурсе по отбору социально ориентированных

        некоммерческих организаций для предоставления субсидий

       на реализацию общественно полезного проекта (программы),

          связанного с осуществлением уставной деятельности

     1. Информация    о     социально    ориентированной   некоммерческой

организации,  участвующей  в конкурсе по отбору социально ориентированных

некоммерческих   организаций    для предоставления субсидий на реализацию

общественно    полезного проекта (программы), связанного с осуществлением

уставной деятельности (далее - конкурс):

Полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации
Организационно-правовая форма
Дата регистрации
Номер расчетного счета
Наименование банка
Банковский идентификационный код (БИК)
Номер корреспондентского счета
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа некоммерческой организации
Почтовый адрес
Телефон
Сайт в сети Интернет
Адрес электронной почты
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя

     Настоящим   заявлением   подтверждаю, что  социально ориентированная

некоммерческая   организация   не    находится   в стадии банкротства или

ликвидации (реорганизации)

_______________________________________________________________.

        (подпись)                    (фамилия, инициалы)

     2. Информация   об    общественно    полезном   проекте (программе),

представленном в составе конкурсной документации на участие в конкурсе:

Наименование общественно полезного проекта (программы)
Проблема, на решение которой направлены мероприятия общественно полезного проекта (программы), ее актуальность
Описание ожидаемых результатов, на достижение которых направлен общественно полезный проект (программа)
Сроки реализации общественно полезного проекта (программы), для финансового обеспечения которого запрашивается субсидия
Общая сумма планируемых расходов на реализацию общественно полезного проекта (программы)
Запрашиваемый размер субсидии на реализацию общественно полезного проекта (программы)

     Настоящим   заявлением   подтверждаю,   что прилагаемый  общественно

полезный  проект (программа) не принимает участие в конкурсе на получение

субсидии   (гранта),    не  получает (не получал) субсидию (грант) на его

реализацию за счет средств бюджетов всех уровней ________________________

__________________________________________.

   (подпись)        (фамилия, инициалы)

     3. Смета на реализацию общественно полезного проекта (программы):

N п/п	Направления расходования средств	Финансирование (тыс. руб.)
		за счет средств субсидии	за счет собственных средств	за счет привлеченных из иных источников
Итого:

     Достоверность  информации (в том числе документов), представленной в

составе конкурсной документации на участие в конкурсе, подтверждаю.

     С   условиями    конкурса,   а    также целями, условиями и порядком

предоставления   и    использования    субсидии социально ориентированной

некоммерческой   организацией на реализацию общественно полезного проекта

(программы),   связанного   с      осуществлением уставной деятельностью,

ознакомлен и согласен.

     Сообщаю, что _______________________________________________________

            (полное наименование социально ориентированной некоммерческой

                                       организации)

_________________________________________ деятельность, приносящую доход.

(осуществляет/не осуществляет, вписать нужное)

____________________________________ ___________ ________________________

    (наименование должности           (подпись)    (фамилия, инициалы)

         руководителя

    некоммерческой организации)

"__" ____________ 20__ г. М.П.