Приложение 11

Приложение 11
к приказу
Департамента социальной защиты
населения Вологодской области
от 06.08.2018 N 1072

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                  В

                                  КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                  от ____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя,

                                  _______________________________________

                                             паспортные данные,

                                  _______________________________________

                                  адрес фактического проживания, телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о предоставлении компенсации стоимости

                   самостоятельно приобретенной путевки

                    в санаторно-курортную организацию

     Прошу     предоставить    компенсацию    стоимости    самостоятельно

приобретенной путевки в _________________________________________________

                       (указать название санаторно-курортной организации)

________________________________________________________________________.

     О себе сообщаю следующие сведения:

     дата рождения _____________________________________________________,

     место учебы _______________________________________________________,

                  (наименование образовательной организации/в случае,

               если заявитель не является обучающимся - указать на это)

     зарегистрирован по адресу: ________________________________________,

                      (указывается адрес регистрации по месту жительства)

________________________________________________________________________.

               (указывается адрес регистрации по месту пребывания)

     Прошу  перечислить  компенсацию  стоимости  путевки на мой расчетный

счет N __________________________________________________________________

     в кредитной организации ___________________________________________.

                                     (реквизиты кредитной организации)

     С  условиями и порядком предоставления компенсации стоимости путевки

ознакомлен(а).

     "__" ____________ 20__ г. __________________________________________

     (дата подачи заявления)               (подпись заявителя)

     "__" ____________ 20 г. ____________________________________________

     (дата приема заявления)  (подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                               УВЕДОМЛЕНИЕ

             (в случае если не представлены или представлены

                        не все необходимые документы)

     Заявление    и  документы  о  предоставлении  компенсации  стоимости

самостоятельно  приобретенной  путевки  в санаторно-курортную организацию

возвращены ______________________________________________________________

                        (причина возврата, недостающие документы)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     "__" _________ 20__ г. _____________________________________________

    (дата приема заявления) (подпись специалиста, принявшего заявление)".