Приложение 4

Приложение 4
к приказу
Департамента социальной защиты
населения Вологодской области
от 06.08.2018 N 1072

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                  В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                  от ____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя,

                                  _______________________________________

                                             паспортные данные,

                                  _______________________________________

                                  адрес фактического проживания, телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              о предоставлении компенсации стоимости проезда

              к месту санаторно-курортного лечения и обратно

     Прошу    предоставить    компенсацию    стоимости  проезда  к  месту

санаторно-курортного    лечения  и  обратно  в  связи  с  самостоятельным

приобретением путевки и оплатой проезда в _______________________________

                           (наименование санаторно-курортной организации)

     на период санаторно-курортного лечения с ____________ по ___________

                                             (дата заезда) (дата выезда)

________________________________________________________________________.

                (Ф.И.О. лица из числа детей-сирот и детей,

                    оставшихся без попечения родителей)

     Дополнительно сообщаю сведения о себе:

     дата рождения _____________________________________________________,

     место учебы _______________________________________________________,

         (наименование образовательной организации/в случае, если лицо из

        числа детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, не

                        является обучающимся - указать на это)

     зарегистрирован по адресу: ________________________________________,

                      (указывается адрес регистрации по месту жительства)

________________________________________________________________________.

           (указывается адрес регистрации по месту пребывания)

     Прошу перечислить компенсацию на мой расчетный счет N ______________

в кредитной организации ________________________________________________.

                                (реквизиты кредитной организации)

     С условиями и порядком предоставления компенсации ознакомлен(а).

     "__" ________ 20__ г. ______________________________________________

     (дата подачи заявления)                (подпись заявителя)

     "__" ________ 20__ г. ______________________________________________

     (дата приема заявления) (подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                               УВЕДОМЛЕНИЕ

               (в случае если не представлены или представлены

                       не все необходимые документы)

     Заявление    и  документы  о  предоставлении  компенсации  стоимости

проезда   к  месту  санаторно-курортного  лечения  и  обратно  возвращены

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (причина возврата, недостающие документы)

_________________________________________________________________________

     "__" ___________ 20__ г. ___________________________________________

    (дата приема заявления) (подпись специалиста, принявшего заявление)".