Приложение 7

Приложение 7
к приказу
Департамента социальной защиты
населения Вологодской области
от 06.08.2018 N 1072

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 3
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                  В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                  от ____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество, паспортные

                                       данные представителя заявителя,

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  адрес фактического проживания, телефон,

                                  _______________________________________

                                   реквизиты документа, подтверждающего

                                    полномочия представителя заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                о предоставлении компенсации стоимости проезда

                к месту санаторно-курортного лечения и обратно

     Прошу    предоставить    компенсацию    стоимости  проезда  к  месту

санаторно-курортного                лечения              и        обратно

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. заявителя)

     в  связи  с  самостоятельным  приобретением  им  путевки  и  оплатой

проезда в _______________________________________________________________

                    (наименование санаторно-курортной организации)

     на период санаторно-курортного лечения с ____________ по ___________

                                              (дата заезда) (дата выезда)

     для _______________________________________________________________,

                       (Ф.И.О. ребенка, дата рождения ребенка)

     обучающегося в _____________________________________________________

         (наименование образовательной организации/в случае, если ребенок

________________________________________________________________________,

                   не является обучающимся - указать на это)

     проживающего по адресу: ___________________________________________,

              (указывается адрес регистрации по месту жительства ребенка)

________________________________________________________________________,

         (указывается адрес регистрации по месту пребывания ребенка)

________________________________________________________________________.

                 (адрес фактического проживания, в случае,

                   если отличается от адреса регистрации)

     Прошу перечислить компенсацию на расчетный счет N __________________

     в кредитной организации ____________________________________________

                                   (реквизиты кредитной организации)

________________________________________________________________________,

     открытый на имя ___________________________________________________.

                                        (Ф.И.О. заявителя)

     С условиями и порядком предоставления компенсации ознакомлен(а).

     "__" __________ 20__ г. ____________________________________________

     (дата подачи заявления)        (подпись представителя заявителя)

     "__" __________ 20__ г. ____________________________________________

     (дата приема заявления) (подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                               УВЕДОМЛЕНИЕ

            (в случае если не представлены или представлены

                       не все необходимые документы)

     Заявление    и  документы  о  предоставлении  компенсации  стоимости

проезда   к  месту  санаторно-курортного  лечения  и  обратно  возвращены

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (причина возврата, недостающие документы)

_________________________________________________________________________

     "__" __________ 20__ г. ____________________________________________

    (дата приема заявления) (подпись специалиста, принявшего заявление)".