Приложение 1

Приложение 1
к приказу
Департамента социальной защиты
населения Вологодской области
от 06.08.2018 N 1072

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                  В _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество

                                     заявителя/представителя заявителя,

                                  _______________________________________

                                             паспортные данные,

                                  _______________________________________

                                  адрес фактического проживания, телефон)

                                  _______________________________________

                                   (реквизиты документа, подтверждающего

                                    полномочия представителя заявителя*)

                                  _______________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      о предоставлении путевки в санаторно-курортную организацию

     Прошу предоставить ребенку ________________________________________,

                                (Ф.И.О. ребенка, дата рождения ребенка)

________________________________________________________________________,

     обучающемуся в ____________________________________________________,

                     (наименование образовательной организации/в случае,

                  если ребенок не является обучающимся - указать на это)

     проживающему по адресу: ___________________________________________,

                      (указывается адрес регистрации по месту жительства)

________________________________________________________________________,

             (указывается адрес регистрации по месту пребывания)

     путевку в санаторно-курортную организацию __________________________

_________________________________________________________________________

            (указать медицинские показания для направления на

                         санаторно-курортное лечение)

     на безвозмездной основе.

     Прошу    произвести    полную   оплату  стоимости  проезда  к  месту

санаторно-курортного лечения и обратно**. /-\

                                          \-/

     С условиями и порядком предоставления путевки ознакомлен(а).

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     "__" __________ 20__ г.  ___________________________________________

     (дата подачи заявления) (подпись заявителя, представителя заявителя)

     "__" __________ 20__ г. "__" час. "____" мин. ______________________

     (дата приема заявления)   (время приема       (подпись специалиста,

                                заявления)***      принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                              УВЕДОМЛЕНИЕ

            (в случае если не представлены или представлены

                       не все необходимые документы)

     Заявление      и    документы    о    предоставлении    путевки    в

санаторно-курортную организацию возвращены ______________________________

                                (причина возврата, недостающие документы)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     "__" ________ 20__ г. "__" час. "___" мин. _________________________

     (дата приема заявления)  (время приема       (подпись специалиста,

                               заявления)***      принявшего заявление)

______________________________

     * Заполняется при обращении представителя заявителя.

     ** Ставится отметка в случае необходимости оплаты проезда.

     ***  Заполняется  при  подаче  заявления  в уполномоченный орган или

многофункциональный центр лично.".